Mity placebo obalone

Steven Novella

Metody leczenia oparte na placebo są często przedstawiane jako magicznie uzdrawiające efekty wykorzystujące fenomen leczenia umysłem, ale są to w głównej mierze jedynie iluzje i niespecyficzne efekty.

Efekty placebo są przeważnie błędnie rozumiane, nawet przez specjalistów, a to prowadzi do licznych przypadków niechlujnego myślenia na temat potencjalnych metod leczenia. Ten problem jest skrzętnie wykorzystywany przez zjawisko medycyny alternatywnej.

Kilka dziesięcioleci temu zwolennicy tzw. CAM (Complementary and Alternative Medicine – Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej, przyp. tłum.) obiecywali, że gdyby tylko preferowane przez nich, acz niekonwencjonalne, metody leczenia zostały właściwie przetestowane, medycyna odkryłaby, jak bardzo są skuteczne. „Skuteczny” (a raczej „skuteczność”) ma w medycynie konkretną definicję – oznacza to, że w zaślepionym, kontrolowanym badaniu klinicznym leczenie dało statystycznie wyraźnie lepszy efekt, niż placebo. Kilka dziesięcioleci później, po przeprowadzeniu tysięcy badań, okazało się, że najpopularniejsze metody CAM (homeopatia, akupunktura, reiki, manipulacja /prawdopodobnie chodzi o kręgarstwo, przyp. tłum./ ze wskazań medycznych, i wiele innych) nie są skuteczniejsze od placebo. Oznacza to, że nie działają.

Niezniechęceni rzeczywistością, proponenci CAM po prostu przedefiniowali swoje cele. Teraz wielu z nich mówi, że efekty placebo są realne, a więc to, że ich metody lecznicze są tak skuteczne, jak placebo oznacza, że „działają”. Jako część tej strategii, wypromowali i wyolbrzymili popularne mity o efektach placebo. Przyjrzyjmy się tym mitom bliżej, aby pokazać, dlaczego są błędne.

Mit nr 1 – „efekt” placebo

Pierwszym i najważniejszym mitem o placebo jest to, że jest jeden efekt placebo (w liczbie pojedynczej). Ta pomyłka jest zrozumiała, ponieważ naukowcy często mówią o „efekcie” placebo. Odnoszą się oni jednak do tego, co zostało zmierzone w ramieniu badania klinicznego, gdzie pacjentom podano środek placebo – ten efekt (różnica między leczeniem bazowym albo brakiem leczenia a placebo) jest efektem placebo dla danego badania.

Jest wiele efektów placebo, które powodują tę różnicę. Wszystko, co może dać pozór poprawy dołączy się do zmierzonego efektu placebo. Te efekty placebo to m.in.: powrót do średniej – kiedy objawy są w stanie zaognienia, jest prawdopodobne, że powrócą do swoich wartości bazowych same z siebie. Jeśli spojrzymy na jakąkolwiek chorobę, której natężenie zmienia się w czasie, to po jakimkolwiek leczeniu, które zastosujemy, kiedy objawy są w szczytowym momencie, jest spora szansa, że zupełnie przypadkowo nastąpi okres zmniejszenia się intensywności objawów.

Podobnym, ale odrębnym zjawiskiem jest to, że wiele chorób to przypadłości samooograniczające się. Jeśli jesteśmy przeziębieni, prawdopodobnie się nam polepszy, nawet jeśli nie zrobimy nic – a więc cokolwiek zastosujemy – nastąpi poprawa. Istnieje również określone nastawienie w postrzeganiu i komunikowaniu subiektywnych objawów. Ludzie chcą poczuć się lepiej, chcą myśleć, że leczenie działa, mogą też chcieć zadowolić badacza lub swojego lekarza. Dalej jeszcze, badacze i lekarze chcą, żeby ich metody leczenia działały.

Istnieją również liczne możliwe efekty niespecyficzne mające źródło w fakcie bycia leczonym. Nadzieja może być bardzo pozytywną emocją i samo to może sprawić, że ludzie subiektywnie odczuwają poprawę. Pacjenci w badaniu otrzymują też uwagę lekarską i prawdopodobnie zwracają na swoje zdrowie większą uwagę. Mogą również lepiej współpracować w stosowaniu innych metod leczenia.

Samo leczenie, które jest właśnie przedmiotem badań, może mieć kilka komponentów, niektóre specyficzne, inne nie. Czy ludzie czasem czują się lepiej po sesji reiki lub akupunktury ponieważ przebywali w pozycji leżącej, słuchając muzyki i wąchając kadzidełko podczas zabiegu? Jak duży efekt wywarła relaksacja? Czy ma znaczenie to, czy igły naprawdę są wbijane w rzekome punkty akupunkturowe? (odpowiedź brzmi: nie)

Mit nr 2 – efekty placebo mogą działać leczniczo

Ponieważ często uważa się, że „efekt” placebo jest jedną rzeczą, ta jedna rzecz jest uważana za prawdziwe, fizyczne leczenie na zasadzie umysłu leczącego ciało. Nie ma jednak dowodów na taką interpretację. W rzeczywistości badacze, którzy szukali tego realnego efektu leczniczego pokazali tylko, że taki efekt nie istnieje.

Część problemu jest spowodowana tym, że termin „leczenie” jest nieprecyzyjny. Nie ma konkretnej definicji, ale implikacja jest taka, że zachodzi biologiczna naprawa. W praktyce badacze rozróżniają obiektywne i subiektywne wskaźniki poprawy. Subiektywne oznaczają po prostu, że pacjent sam stwierdza, że czuje się w jakiś sposób lepiej. Ocenia na przykład nasilenie odczuwanego przez siebie bólu. Obiektywny wskaźnik to coś, co można zmierzyć, jak ciśnienie krwi, przeżywalność czy masa guzowa.

Przegląd systematyczny badań nad nowotworami złośliwymi na przykład pokazał, że interwencje placebo spowodowały niewielką poprawę w objawach subiektywnych, ale brak poprawy w samej chorobie.

Efekty placebo można podzielić na kilka kategorii. Jedna z nich to iluzje – błędne spostrzeżenia poprawy spowodowane regresją do średniej lub nieobiektywnym przekazywaniem informacji. Drugą kategorią są niespecyficzne efekty, takie jak komfort emocjonalny zapewniany przez zajmującą się nami osobę, relaksacja, lepsze dbanie o siebie czy stosowanie się do zaleceń. Trzecia kategoria składa się z efektów, które mają źródło tyko w interwencjach psychologicznych. Łączność między ciałem a umysłem istnieje – i nazywa się mózgiem.

Nie ma jednak magicznej kontroli mózgu nad biologicznymi czy fizjologicznymi procesami, które nie mają z nim połączenia poprzez nerwy lub hormony.

Mit nr 3 – u zwierząt i małych dzieci nie może zachodzić efekt placebo

Ten mit wynika z fałszywego założenia, że aby doświadczyć efektu placebo, trzeba wierzyć, że leczenie, któremu się poddajemy, działa. To wiara powoduje ten efekt, więc jest warunkiem koniecznym do jego zaistnienia. Logicznie wynika z tego, że zwierzęta i małe dzieci, które nie mogą wiedzieć, że są leczone, nie mogą doświadczać efektu placebo. W tym kontekście każda poprawa musi być zatem fizjologiczną odpowiedzią na samo leczenie.

Powinno już być w tym momencie jasne, że te założenia są niepoprawne. Jest wiele źródeł efektu placebo, które nie zależą od tego, czy pacjent wie, że otrzymuje leczenie – regresja do średniej, samoograniczająca natura wielu schorzeń, czy efekty niespecyficzne lub korzyści z równolegle stosowanych zabiegów.

Idąc jednak dalej, ktoś musi ocenić, czy zwierzęciu lub dziecku się polepszyło. Ta osoba jest podatna na nieobiektywną percepcję i raportowanie, zatem dołoży się do mierzonego efektu.

Oznacza to, że badania z udziałem zwierząt i dzieci nadal muszą być odpowiednio zaprojektowane tak, żeby osoba oceniająca wyniki nie wiedziała, kto otrzymuje prawdziwe leczenie.

Mit nr 4 – wymyślne lub alternatywne formy leczenia dają lepsze efekty placebo

Desperacko pragnąc znaleźć jakąś rolę dla preferowanych przez siebie, ale nieskutecznych metod leczenia, wiele osób zajmujących się alternatywną medycyną twierdzi, że ich prawdziwe znawstwo polega na maksymalizacji efektów placebo. Ok, jasne, dowody naukowe pokazują, że moja metoda leczenia nie działa lepiej niż placebo, ale efekty placebo są prawdziwe, a ja jestem bardzo dobry/a w ich wywoływaniu. Jest to zagrywka „na medycynę placebo”.

Pierwszą część tego twierdzenia już obaliłem. Nie ma również żadnych dowodów na prawdziwość drugiej części, że praktykujący medycynę alternatywną umieją wywoływać więcej efektu placebo. Dowody naukowe pokazują, że wszystkie interwencje dają jakiś efekt placebo, i jest to zależne w głównej mierze od rodzaju rezultatu, który obserwujemy. Im bardziej jest on subiektywny i zależny od zmiennych takich jak nastrój, tym większy będzie zmierzony efekt.

Istnienie efektu placebo nie usprawiedliwia stosowania niedziałających czy pseudonaukowych metod leczenia. Można wywołać te same efekty stosując interwencje oparte na nauce. Warto tu wspomnieć o pojęciu placebo bez oszukiwania. Jest to z pewnością możliwe, jeśli włączymy wszystkie niespecyficzne i statystyczne efekty, ale większość pacjentów prawdopodobnie nie byłaby szczęśliwa, wiedząc, że otrzymuje leczenie, które nie działa, tylko po to, żeby zmieniła się ich percepcja objawów. Wszelkie pseudonaukowe metody leczenia, nawet jeśli usprawiedliwione istnieniem efektu placebo, wymagają pewnej dozy oszustwa, a to narusza autonomię pacjenta.

Inną zmienną, która wydaje się być ważna, ale wymaga dalszych badań, jest związek terapeutyczny między leczącym a leczonym. Pozytywna relacja może zwiększyć mierzony efekt placebo, ale może to być tylko jeszcze jedną miarą określonego nastawienia.

W każdym razie, jeśli jest cokolwiek użytecznego w efektach placebo, można je osiągnąć zapewniając pozytywną relację terapeutyczną oraz interwencje oparte na nauce i kierując się etycznymi wymogami świadomej zgody i autonomii pacjenta.

oryginalny post: Placebo Myths Debunked
blog: Science-Based Medicine
15 listopada 2017

Steven Novella jest neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest przewodniczącym i założycielem Towarzystwa Sceptycznego Nowej Anglii, gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego Sceptyków Przewodnik po Wszechświecie (udziela się też na tamtejszym blogu), założycielem i głównym redaktorem wpływowego bloga Science-Based Medicine, prowadzi też osobistego bloga NeuroLogicaBlog, gdzie podejmuje tematy związane z neurologią, jak również ogólnie z nauką, naukowym sceptycyzmem, filozofią nauki, krytycznym myśleniem i sprawami na pograniczu nauki i mediów/społeczeństwa.