Matthias Lechner, MD, Iva Steirer, MD, Benno Brinkhaus, MD, Yun Chen, CMD, Claudia Krist-Dungl, MS, Alexandra Koschier, MS, Martina Gantschacher, MA, Kurt Neumann, MS, Andrea Zauner-Dungl, MD. Skuteczność zindywidualizowanego leczenia chińskimi ziołami w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego: podwójnie zaślepione, randomizowane kontrolowane badanie kliniczne. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17(6): 539–547.
Po pierwsze, dlaczego pojęcie, że CAM jest w jakiś sposób bardziej zindywidualizowana niż konwencjonalna opieka zdrowotna, jest całkowitym nonsensem? Cóż, na początek, każdy dobry lekarz bierze pod uwagę szczególną historię, wyniki badań lekarskich, wyniki testów diagnostycznych, znane problemy medyczne i stosowane jednocześnie leczenie każdego pacjenta. Jeśli zindywidualizowane leczenie oznacza po prostu uwzględnienie wyjątkowych okoliczności i wartości konkretnego pacjenta, którego leczymy, to cała dobrej jakości medycyna jest zindywidualizowana. Pojęcie to jest nawet wbudowane w zwyczajowe definicje medycyny opartej na dowodach naukowych:
„Medycyna oparta na dowodach naukowych to staranne, jednoznaczne i rozsądne wykorzystanie najlepszych aktualnych dowodów przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad pacjentami indywidualnymi. Praktyka medycyny opartej na dowodach naukowych oznacza połączenie indywidualnej klinicznej wiedzy specjalistycznej z najlepszymi dostępnymi zewnętrznymi dowodami klinicznymi uzyskanymi w wyniku systematycznych badań.” (Sackett)
"EBM (Evidence-Based Medicine – medycyna oparta na dowodach, przyp. tłum.) to połączenie najlepszych dowodów naukowych z naszą kliniczną wiedzą oraz unikalnymi wartościami i okolicznościami, w jakich znajduje się pacjent." (Strauss)
Jednakże, gdy praktycy CAM twierdzą, że formalne badania naukowe i medycyna naukowa ignorują indywidualne różnice, zwykle odnoszą się do praktyki studiowania grup pacjentów w kontrolowanych warunkach, a następnie stosowania wniosków wyciągniętych z tych badań do opieki nad jednostkami. Twierdzą, że ponieważ wszyscy jesteśmy całkowicie unikalnymi płatkami śniegu, to, czego uczymy się na grupach, nie może nam powiedzieć niczego przydatnego na temat poszczególnych osób.
Argument ten upada całkowicie, jeśli po prostu spojrzymy na dowody na ogromną skuteczność medycyny opartej na wiedzy naukowej. Przez dziesiątki tysięcy lat patrzono na pacjentów jeden po drugim i próbowano na podstawie tych doświadczeń dowiedzieć się, co zrobić dla kolejnego pacjenta. Nie udało się w ten sposób opanować ani wyeliminować żadnych powszechnych chorób, ani też znacząco poprawić długości i jakości życia i zdrowia ludzkiego. Kilka stuleci stopniowego polegania na formalnych badaniach naukowych zamiast na takich przypadkowych indywidualnych doświadczeniach wymazało lub drastycznie zredukowało wiele powszechnych i śmiertelnych chorób, prawie podwoiło średnią długość życia (przynajmniej tym, których stać na stosowanie medycyny opartej na nauce) i pod wieloma innymi względami jednoznacznie poprawiło nasze zdrowie. Wymaga głębokiego samooszukiwania się, aby zaprzeczyć, że nauka działa lepiej niż przednaukowe, nieustrukturyzowane sposoby poszukiwania sposobów zachowania i przywrócenia zdrowia.
Jednak na poziomie bardziej teoretycznym, rozważmy taką rzecz: statystyki mogą bardzo precyzyjnie wskazać prawdopodobieństwo wygranej lub przegranej w grze losowej na poziomie grupy. Oczywiście, jako jednostki, nie możemy wiedzieć z pewnością, czy wygramy, czy przegramy, jeśli pojedziemy do Las Vegas i zagramy w gry hazardowe, ponieważ statystyki te opisują tylko to, co dzieje się w trakcie wielu prób, czyli, co stanie się średnio, gdy grać będzie duża liczba ludzi. Nie przewidzą, jakie będą wyniki w blackjacku lub ruletce dla nas, jako unikalnych jednostek. Jest to bardzo podobne do sytuacji w nauce, gdzie kontrolowane badania dotyczą wyników na poziomie grupy, ale nie są w stanie dokładnie przewidzieć wyników terapii u konkretnego pacjenta.
A jednak kasyna zarabiają ogromne sumy, korzystając z praw statystyki i przewidując, że większość ludzi przegra. Jest to dla nich udana strategia. Wiele osób traci, a niektóre z nich doświadczają katastrofalnych konsekwencji osobistych wyobrażając sobie, że są wyłączone z praw statystyki mających zastosowanie do grup i że jakiś szczególny czynnik indywidualny pozwoli im pokonać te prawa. Jeśli decydujemy się wierzyć, że ogólne zasady statystyczne nie mają do nas zastosowania, ponieważ jesteśmy szczególni i unikalni, wielu z nas zrujnuje sobie życie przegrywając w Vegas - i w medycynie. Decyzja, czy grać zgodnie z prawami statystyki określonymi przez formalne badania nie daje żadnych gwarancji, ale jest o wiele bardziej prawdopodobne, że uzyskamy wówczas dobry wynik niż wtedy, gdy wyobrażamy sobie, że prawa statystyki nie mają znaczenia, ponieważ każdy z nas jest wyjątkowy.
Wreszcie, gdy promotor CAM twierdzi, że leczy każdego indywidualnego pacjenta w oparciu o jego unikalne cechy, podczas gdy medycyna oparta na nauce traktuje wszystkich pacjentów tak, jakby byli tacy sami, ponieważ opiera wytyczne leczenia na badaniach przeprowadzonych w grupach, jest po prostu w błędzie. Jeżeli seria kontrolowanych badań wskazuje, że w przypadku danej choroby leczenie X jest lepsze niż leczenie Y, i jeśli na podstawie tej informacji zwykle podaję pacjentom z tą chorobą leczenie X, to tak, aplikuję jednostkom informacje uzyskane z badań populacji. Polegam na statystyce.
Jeśli jednak lekarz CAM patrzy na pacjenta i ocenia jego szczególne cechy, a następnie podejmuje decyzję o konkretnym leczeniu, gdzie powstaje związek między tymi cechami a leczeniem? Wykorzystuje on swoje osobiste doświadczenia, zdobyte podczas obserwacji tego, co dzieje się z poprzednimi pacjentami, lub zasady ustanowione przez innych lekarzy na podstawie ich własnych doświadczeń, lub opiera się na ogólnych zasadach wyniesionych z teoretycznych idei stojących za stylem terapii, który stosuje. Innymi słowy, ekstrapoluje na podstawie obserwacji innych pacjentów na osobę, którą obecnie leczy.
Jest to dokładnie to samo, co robią lekarze medycyny opartej na nauce, z jedną ważną różnicą: uogólnienia, które medycyna naukowa stosuje do poszczególnych pacjentów pochodzą z formalnych, kontrolowanych badań mających na celu zrekompensowanie nierzetelności indywidualnych obserwacji i osądów, podczas gdy uogólnienia używane przez CAM pochodzą z nieformalnych, nieustrukturyzowanych obserwacji bez kontroli nieobiektywnych informacji i wielu powszechnych błędów, które sprowadzają nas na manowce, gdy badamy choroby. Praktykujący CAM używają uogólnień opartych na badaniach grup w celu podjęcia decyzji, jak traktować każdy nowy przypadek, ale po prostu polegają na słabszej jakości dowodach grupowych.
Ok, więc jak to się ma do badania klinicznego, które dotyczyło rzekomo zindywidualizowanej terapii ziołowej TCM zapalenia stawów kolana? Cóż, badanie rozpoczęło się od losowego przypisania pacjentów do dwóch grup. Jedna z nich otrzymała zindywidualizowane ziołowe leczenie w oparciu o osobną ocenę każdego przypadku przez doświadczonych praktyków. Druga otrzymała standardowe mieszanki ziołowe uważane za - ponownie na podstawie wcześniejszych doświadczeń z grupami pacjentów - nie dające żadnych korzyści w przypadku zapalenia stawów. Formuła eksperymentalna składała się z kilku wybranych uprzednio zgodnie z teorią TCM ziół, które uważa się za użyteczne w tego rodzaju chorobie. Jednakże poszczególni pacjenci otrzymywali indywidualne kombinacje tych składników w oparciu o ocenę lekarzy w czasie, gdy byli badani.
Leczenie kontrolne (nie było to placebo, ponieważ zawierało substancje chemiczne, które mogły mieć rzeczywiste skutki fizjologiczne, gdyż żadne z nich nie zostały dokładnie zbadane w badaniach naukowych) było zbiorem ziół nie uważanych za korzystne w zapaleniu stawów w oparciu o wcześniejsze doświadczenie i teorię TCM. Smak został zmieniony tak, żeby przypominał zioła wstępnie wyselekcjonowane do leczenia doświadczalnego, aby trudniej było pacjentom odgadnąć, które leczenie otrzymują. Słyszę już uwagi niektórych zielarzy, że czyni to ją niewłaściwą grupą kontrolną, bowiem smak jest jedną z przewodnich zasad użycia ziół w niektórych podejściach do medycyny zielarskiej. Pozostawię ten pseudonaukowy sprzeciw na razie na boku, ponieważ nie ma on bezpośredniego znaczenia w tym miejscu.
Charakterystyka wyjściowa była podobna w obu grupach pacjentów, a randomizacja i zaślepienie wydawały się być właściwie prowadzone. Ogólnie rzecz biorąc, badanie było dobrze przemyślane pod względem metodologicznym. Uwzględniono pacjentów, którzy nie pojawili się do ponownej oceny, podjęto też wysiłek, aby zastosować standardowe i z góry określone wskaźniki skuteczności.
A więc jakie były wyniki? Cóż, jak to zwykle bywa w badaniu dotyczącym subiektywnego wyniku, takiego jak ból, wszystkim pacjentom poprawiło się. Nie było jednak żadnej różnicy między tymi, którzy otrzymali zindywidualizowane leczenie a tymi, którym podano losowy ziołowy koktajl, po którym nie oczekiwano, że będzie miał wpływ na zapalenie stawów. To najprawdopodobniej nie wskazuje na nic innego niż nieswoiste efekty związane z uczestnictwem w badaniu, w tym placebo, regresję do średniej, efekt Hawthorne'a i wszystkimi znanymi nam zjawiskami, które zmylają nas w badaniach klinicznych i w życiu codziennym.
Opracowanie to dobrze ilustruje kilka zagadnień związanych z rzekomą indywidualizacją leczenia CAM. Po pierwsze, pokazuje to, że takie leczenie w żadnym sensie nie jest bardziej zindywidualizowane niż wysokiej jakości leczenie oparte na nauce. Wybór ziół na podstawie wcześniejszych doświadczeń, historyczne zastosowanie, tradycja i nienaukowe teorie Tradycyjnej Medycyny Chińskiej, a następnie wybór, które z tych ziół dać każdemu pacjentowi w oparciu o to samo wcześniejsze doświadczenie i nienaukowe teorie, jest nadal stosowaniem uogólnień opartych na grupach w odniesieniu do jednostek. Tyle tylko, że wykorzystuje się uogólnienia oparte na niewiarygodnych źródłach danych.
Badanie pokazuje również, że indywidualizacja terapii w ten sposób nie zwiększa skuteczności leczenia. Nic dziwnego, że badanie wykazało, jak już wspomniano wcześniej, że dopasowanie leczenia do osób na podstawie uogólnień pochodzących z tendencyjnych i nierzetelnych źródeł informacji prowadzi do terapii nie bardziej skutecznej niż kiedy losowo wyciągnie się zioła z koszyka.
Różnica między skuteczną medycyną opartą na nauce a nieskuteczną medycyną jakiegokolwiek rodzaju, konwencjonalną lub alternatywną, polega na tym, że ogólne zasady stosowane w terapii opierają się na formalnych, kontrolowanych badaniach, które kompensują słabości naszego indywidualnego, nieformalnego i nieustrukturyzowanego osądu. Jeśli zindywidualizowana medycyna oznacza tylko wykorzystanie nieformalnych obserwacji grupowych zamiast ustrukturyzowanych obserwacji naukowych do kierowania terapią, to nic dziwnego, że nie działa ona lepiej niż przypadkowo dobrane leczenie, bez żadnych zasad przewodnich.
oryginalny post: Testing the "individualization" of CAM treatments
blog: Science-Based Medicine
6 lipca 2012
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz