Clay Jones
Częstość występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w USA w latach 1980-2013
Hmm, co takiego mogło spowodować znaczny spadek występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w latach 90-tych? Dr Quinn?
Dla tych, którzy są nowymi czytelnikami Science-Based Medicine, jestem pediatrą szpitalnym i większość mojego czasu spędzam opiekując się noworodkami. Przeważnie jest to doświadczenie dające dużą satysfakcję. Dzieci są przeważnie zdrowe, rodzice zwykle szczęśliwi i pełni wdzięczności, a ja przekazuję dużo dobrych wiadomości. Muszę również rozwiewać wiele mitów i nieporozumień na temat opieki nad małym dzieckiem, co, jak można sobie wyobrazić, daje mi wiele przyjemności.
Rodzice zadają wiele pytań. Doceniam to i zachęcam do tego, ale z ich ust pada też wiele twierdzeń o opiece nad dzieckiem, które biorą się z ich wcześniejszych doświadczeń, porad pełnej dobrych intencji rodziny lub przyjaciół lub z ich oceny „literatury” online. Niektóre z nich sprostowuję, w miły sposób rzecz jasna, kiedy są w oczywisty sposób błędne lub zwiększają ryzyko niepożądanych zdarzeń („Czytaliśmy, że dzieci powinny spać do góry nogami, jak nietoperze, żeby zwiększyć dopływ krwi do mózgu”). Niektóre z nich uznaję za akceptowalne, nawet jeśli sam się z nimi nie zgadzam, o ile tylko nie stwarzają wielkiego ryzyka lub nie ma wystarczających dowodów, na których mógłbym się oprzeć („<Odbijaliśmy> nasze ostatnie dziecko co 5 minut podczas posiłków, żeby zapobiec kolce”). Czasem nawet i ja mogłem się czegoś od rodziców nauczyć.
Tematem, który często prowadzi zarówno do pytań, jak i różnych twierdzeń za strony zaniepokojonych rodziców podczas obchodów na oddziale noworodkowym, jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV), powszechnie rekomendowanemu dla dzieci przez Advisory Council on Immunisation Practices (ACIP) od roku 1991. Jego strategią było – i nadal jest – aby zmieść tę straszną chorobę z terenu USA. Przez lata rekomendacja co do wieku, w którym podaje się pierwszą dawkę zmieniła się z „po narodzinach, przed wypisem ze szpitala lub w wieku 1-2 miesięcy” na „noworodki przed wypisem ze szpitala” w 2002 roku, z dodatkowymi wymogami medycznej stabilności i wagi większej niż 2 kg, dodanymi w 2005r. Dzieci ważące mniej niż 2 kg w momencie urodzenia i tak są szczepione przy wypisie ze szpitala lub w wieku 1 miesiąca, jeśli nadal przebywają w szpitalu. Ta ostatnia zmiana została wprowadzona nie ze względów bezpieczeństwa, lecz skuteczności. Jest to wyjątkowo bezpieczna szczepionka.
Oprócz pytań dotyczących samej szczepionki – najczęściej o ryzyko związane ze szczepieniem i konieczność podania go noworodkowi – spora liczba rodziców odmawia szczepienia pomimo prób tłumaczenia i uspokajania. Większość z nich to nie są antyszczepionkowcy, tylko ludzie, którzy nie rozumieją, dlaczego szczepienie nie może poczekać do pierwszej wizyty u pediatry. Myślą, że ich dziecko nie potrzebuje tej szczepionki aż tak wcześnie, że nie jest to potrzebne ze względu na niskie ryzyko ekspozycji. Wielu z nich jest na tyle medycznie obeznanych, że kwestionują oni potrzebę szczepienia, gdy u matki test na WZW B wyszedł negatywnie. Całe szczęście, większość tych rodzin zezwala na zaszczepienie dziecka wszystkimi rekomendowanymi przez ACIP szczepionkami.
Tylko jeden raz w czasie mojej trwającej ok. 12 lat kariery spotkałem matkę z aktywną infekcją WZW B, która odmówiła zaszczepienia swojego dziecka. To zupełnie inny temat, który poruszę za chwilę. Pytania odnośnie konieczności szczepień dzieci matek bez infekcji WZW B, która jest uważana za infekcję ludzi dorosłych i mającą związek z „dorosłymi” zachowaniami – są zrozumiałe. Ale zanim wyjaśnię, dlaczego mamy taką rekomendację, podam trochę elementarnej wiedzy na temat choroby, której chcemy uniknąć.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zakażeniem wątroby wywołanym przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Według CDC w 2013r. odnotowano 3 050 przypadków ostrej infekcji, co w przybliżeniu daje 1 przypadek na 100 000 osób. U dzieci w wieku poniżej 15 lat częstość występowania wynosi obecnie 0,02 na 100 000. Liczba zgłoszonych ostrych zakażeń u dzieci gwałtownie spadła od momentu, gdy szczepionka została po raz pierwszy zalecona dla wszystkich niemowląt w 1991r. i liczba zachorowań obniżyła się z prawie 14 na 100 000 w latach 80. Ogólnie odnotowano prawie 90% redukcję w liczbie nowych przypadków.
Ważne jest, aby podkreślić, że te wartości prawdopodobnie znacznie zaniżają faktyczną liczbę nowych zakażeń HBV. Ponieważ ostra infekcja często nie powoduje żadnych objawów, wiele przypadków nie jest zgłaszanych. Uwzględniwszy to, CDC szacuje, że w 2013 roku było blisko 20 000 nowych przypadków. Większość ostrych przypadków HBV samoistnie przechodzi bez potrzeby interwencji, jednak u pewnego odsetka osób infekcja przerodzi się w przewlekłe zakażenie, a największe ryzyko takiego rozwoju wypadków występuje u młodszych pacjentów. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych od 700 000 do 1,4 miliona ludzi cierpi obecnie na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.
Z perspektywy globalnej HBV powoduje znacznie więcej chorób i śmierci niż w Stanach Zjednoczonych. Światowa Organizacja Zdrowia, która także zaleca powszechną immunizację noworodków przeciwko HBV, ocenia na całym świecie liczbę przypadków przewlekłych tej choroby na około 240 milionów ludzi. A trzy czwarte miliona ludzi umiera każdego roku z powodu ostrej (130 000) lub chronicznej (650 000) infekcji.
Objawy ostrego zakażenia HBV są niezwykle zróżnicowane, począwszy od całkowitego braku objawów aż do ciężkiej i nagłej niewydolności wątroby, która zagraża życiu i wymaga agresywnego leczenia. Jest to jednak rzadkie powikłanie, które występuje w mniej niż 1% przypadków. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli występują objawy choroby, mają one tendencję do podobnej prezentacji we wszystkich grupach wiekowych i zwykle obejmują utratę apetytu, nudności, stan zapalny i tkliwość wątroby oraz żółtaczkę. U niektórych pacjentów może wystąpić duże zmęczenie i utrzymywać się długo po ustąpieniu innych dolegliwości, co zwykle trwa od jednego do trzech miesięcy. U niektórych pacjentów pojawią się również bardziej znaczące objawy ogólnoustrojowe, na które składa się ból mięśni i stawów, wysypki podobne do pokrzywki i tkliwe, nabrzmiałe węzły chłonne.
Większość pacjentów w wieku powyżej pięciu lat, mających ostrą infekcję HBV, pozbędzie się wirusa i uodporni się na niego na całe życie. Ale prawie 90% niemowląt i 25-50% dzieci w wieku od jednego do pięciu lat nie będzie miało tyle szczęścia. Dla kontrastu, 95% starszych dzieci i dorosłych zwalczy wirusa podczas pierwotnej ekspozycji. Zdolność do walki z wirusem wyraźnie poprawia się wraz z wiekiem. Im młodszy pacjent, tym bardziej prawdopodobne, że rozwinie przewlekłą infekcję i będzie zagrożony wyniszczającymi komplikacjami w przyszłości.
Pacjenci z przewlekłym zakażeniem HBV często nie mają objawów przez dziesięciolecia. Dzieci zwykle rozwijają się zgodnie z oczekiwaniami i bez jakiejkolwiek niepełnosprawności, ale na długo przed wystąpieniem problemów z wątrobą mogą pojawić się choroby nerek. Ale tym, co najbardziej zwiększa ryzyko stanów chorobowych i śmierci, jest powolne i równomierne uszkodzenie wątroby, chociaż czasami może ono być również nagłe i ciężkie.
To, jak przewlekłe zakażenie HBV przebiega naturalnie u dzieci jest skomplikowane i, podobnie jak ostre zakażenie, objawia się na różne sposoby. Czynnikiem komplikującym jest zjawisko nazywane tolerancją immunologiczną. Jest to szczególna sytuacja, gdy infekcja występuje u młodszych pacjentów, szczególnie noworodków, które zostały zakażone przez matki w czasie porodu. Tolerancja immunologiczn jest stanem, w którym pomimo istnienia dowodów na replikację wirusa u pacjenta, jest niewiele lub brak laboratoryjnych dowodów na zapalenie wątroby. Ta faza może trwać od miesięcy do dziesięcioleci i infekcja może pozostać niewykryta. Nawet po jej zidentyfikowaniu, leczenia nie zaleca się zazwyczaj ze względu na słabą skuteczność i obawy o wywołanie oporności na leki przeciwwirusowe.
Serokonwersja i usuwanie zakażenia
W dowolnym momencie w fazie tolerancji immunologicznej możliwe jest wytworzenie przeciwciał przeciwko kluczowemu składnikowi wirusa ("serokonwersja") i, co prawda rzadko, ale może to prowadzić do pozbycia się zakażenia. Jest to bardzo mało prawdopodobne u dzieci zarażonych we wczesnym dzieciństwie, z współczynnikiem konwersji około 5% rocznie. Dzieci, które nieco później zarażają się wirusem ze źródła innego niż matka, mają większe szanse, nawet 70-80% w ciągu pierwszych 20 lat. I znów, rozwój tych przeciwciał nie oznacza, że pacjent pozbędzie się wirusa i zostanie wyleczony, tylko że ma szansę. Niestety, konwersja, a nawet eliminacja wirusa niekoniecznie zapobiegają wszystkim długotrwałym powikłaniom.
Faza immunoeliminacji
Kolejnym potencjalnym składnikiem przewlekłego zakażenia HBV jest tak zwana faza immunoeliminacji. Z powodów, które nie w pełni rozumiemy, w każdej chwili u pacjenta może pojawić się zwiększona replikacja wirusa i zwiększony stan zapalny wątroby. W tym czasie może wystąpić znaczne i długotrwałe uszkodzenie wątroby, ale jest to również czas, kiedy pacjent ma największą szansę na wytworzenie przeciwciał przeciwko krytycznym składnikom wirusa.
Im dłużej pacjent przebywa w fazie immunoeliminacji, tym większe ryzyko marskości wątroby i ostatecznie rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC). Zgadza się, szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B była pierwszą szczepionką, która skutecznie zapobiega nowotworom, a nie szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Ten etap jest zazwyczaj leczony lekami przeciwwirusowymi w celu ograniczenia uszkodzenia wątroby i zwiększenia prawdopodobieństwa serokonwersji, chociaż ten odsetek nie jest duży u dzieci.
Nieaktywni nosiciele
Po wystąpieniu serokonwersji pacjenci ci są uważani za nieaktywnych nosicieli. Nie mają zapalenia wątroby i niską lub niewykrywalną replikację wirusa. Rozwinęli ważne przeciwciała przeciwko wirusowi i mają szansę na usunięcie infekcji, ale nadal są zagrożeni. Aż 20% powróci do fazy immunoeliminacji przynajmniej raz, a 20-30% wejdzie w fazę reaktywacji, gdzie ich miano wirusa wzrośnie i stan zapalny wątroby może powrócić pomimo poprawy odpowiedzi immunologicznej. Faza reaktywacji może spowodować szybkie pogorszenie czynności wątroby i często jest leczona lekami przeciwwirusowymi, ale ci pacjenci rzadko pozbywają się wirusa, więc zawsze będą narażeni na długotrwałe powikłania.
Marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy (HCC) są głównymi długoterminowymi powikłaniami przewlekłego zakażenia HBV nabytego w dzieciństwie. Mają one tendencję do pojawiania się dopiero w znacznie późniejszym okresie życia, ale uszkodzenia w postaci zwłóknień, czyli właściwie blizn w wątrobie, są powszechne w ciągu zaledwie kilku lat od zakażenia. Niekontrolowane zwłóknienie może prowadzić do marskości i ostatecznie do utraty funkcji wątroby w ciągu kolejnych lat lub dziesięcioleci.
Rak wątroby w postaci raka wątrobowokomórkowego, w przeciwieństwie do zwłóknienia i marskości, pozostaje potencjalnym zagrożeniem nawet u pacjentów, którzy przeszli na mniej zapalne fazy zakażenia HBV, a nawet u pacjentów, którzy ostatecznie pozbyli się wirusa. Dorośli zakażeni jako niemowlęta mają częstość występowania HCC wynoszącą nawet 5% rocznie. Ogólnie, im więcej czasu pacjent ma aktywny proces zapalny w wątrobie i im dłużej trwa konwersja przeciwciał (jeśli w ogóle tak się dzieje), tym wyższe ryzyko HCC.
Według CDC, w wyniku tego umiera jedno na czworo dzieci, u których rozwinęła się przewlekła infekcja HBV. Spośród pacjentów, którzy zostali zakażeni po okresie dzieciństwa i mają pecha na tyle, aby rozwinąć przewlekłą infekcję, 15% ostatecznie umrze wcześniej niż powinni. Każdego roku kilka tysięcy osób umiera z powodu tej dającej się zapobiec szczepionką choroby, pomimo poprawy terapii lekowej, a nawet transplantacji wątroby.
Historycznie w Stanach Zjednoczonych, a obecnie w krajach, gdzie infekcje HBV są endemiczne, wirus najczęściej rozprzestrzenia się z zakażonej matki na dziecko podczas procesu porodu. Dzieci są często narażone na znaczną ilość krwi i płynów ustrojowych podczas porodu, więc ma to sens. Obecnie w Stanach Zjednoczonych z powodu sukcesu szczepionki wirus nie jest już endemiczny, a infekcje są znacznie rzadsze. Tak więc najczęstszą drogą rozprzestrzeniania się wirusa tutaj jest seks z zarażonym partnerem lub ukłucie skażoną igłą.
Jednak wirus może przenosić się z jednej osoby na drugą różnymi drogami, nie tylko poprzez używanie igieł, podczas wypadków przy pracy w służbie zdrowia lub ryzykownych zachowań seksualnych. Cząsteczki wirusa można znaleźć w innych zakażonych płynach ustrojowych, takich jak ślina zanieczyszczona krwawiącymi dziąsłami lub przygryzionym policzkiem. Dzieci mogą przenosić je między sobą podczas bliskiego kontaktu w gospodarstwie domowym lub gdy jeden maluch ugryzie drugiego. Zarażenie może również wystąpić podczas dzielenia szczoteczki do zębów lub pożyczania maszynki do golenia. Wszystko to jest mało prawdopodobne, ale ryzyko jest realne i każdego roku zakażenia zdarzają się u małych dzieci i dorosłych z grup niskiego ryzyka.
Ludzie, którzy rozprzestrzeniają wirusa na innych, często nie mają objawów i nawet nie wiedzą, że są zarażeni. Ponadto, HBV może przetrwać na powierzchniach dłużej niż siedem dni i nadal zachowuje zdolność do wywoływania infekcji. Pomyśl o tym, gdy twoje dziecko czołga się po podłodze sali gimnastycznej w centrum dziennej opieki, wkładając wszystko, co jest w zasięgu ręki prosto do buzi.
I teraz powracamy do punktu wyjścia. Jak stwierdziłem na początku postu, wielu rodziców nie chce się zgodzić na szczepionkę, która według nich nie jest konieczna u tak małego dziecka. Mogą zakwestionować ryzyko narażenia na HBV, ponieważ wszystko, co o nim wiedzą, pochodzi ze źródeł takich jak Dr Bob Sears:
Jego rozumowanie sprowadza się do czekania, aż całkowicie minie etap, w którym dzieci mają największe ryzyko rozwinięcia przewlekłej infekcji i ostatecznie śmierci z powodu choroby wątroby lub raka. Niemowlęta także są narażone na krew i płyny ustrojowe, podobnie jak małe dzieci, które nie poszły jeszcze do przedszkola, jeśli mają rodzeństwo lub uczęszczają do żłobka. Testujemy matki pod kątem aktywności HBV podczas ciąży, ale żaden test nie jest doskonały, a transfer informacji pomiędzy ginekologiem-położnikiem lub laboratorium a oddziałem noworodkowym może nie zadziałać lub informacja może zostać przypadkowo zmieniona.
Każdego roku w Stanach Zjednoczonych 25 000 niemowląt zostaje urodzonych przez matki, które są nosicielkami wirusa - to są przypadki, o których wiemy. Jeśli coś pójdzie nie tak i status matki zostanie fałszywie oznaczony jako negatywny lub nieznany, to dziecko może mieć do 90% szansy na ostrą infekcję, w zależności od fazy zakażenia, w której znajduje się matka (faza aktywna immunologicznie przy wysokim poziomie wiremii niesie najwyższe ryzyko). W przypadku zarażenia, u większości dzieci rozwinie się przewlekła infekcja, a z tych przewlekle chorych 25% umrze z tego powodu.
Sears szerzy niebezpieczną dezinformację, ale nie jest najgorszym z najgorszych, którzy sieją strach przed szczepionkami. Nasi przyjaciele, Mercola i NVIC (National Vaccine Information Center - chyba można tę organizację nazwać odpowiednikiem Stopnop, przyp. tłum.), jak można się było spodziewać, posuwają się o wiele dalej. Być może omówię ich bzdury w jednym z kolejnych postów.
Oprócz pełnienia roli siatki bezpieczeństwa i ochrony osób najbardziej narażonych na potencjalnie niszczące skutki tej infekcji, zalecamy również stosowanie dawki noworodkowej, ponieważ zwiększa ona prawdopodobieństwo, że dziecko przejdzie pełną serię 3-4 dawek i będzie w pełni chronione. A chronione dzieci nie mogą przenosić infekcji na niechronione. I pomimo twierdzeń antyszczepionkowców, bezpieczeństwo i skuteczność tej szczepionki są mocno ugruntowane.
Oczekujemy wiele od rodziców na oddziale noworodkowym. Wymaga się od nich pozwolenia, aby ich małe szczęście przeszło długą listę interwencji, na czas których tracą dziecko z zasięgu wzroku i które mogą powodować dyskomfort: antybiotykowa maść do oczu, zastrzyki z witaminą K, pobieranie krwi z pięty do badań przesiewowych na choroby metaboliczne, badanie słuchu, badanie poziomu bilirubiny, badania przesiewowe pod kątem wad serca, a na koniec szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. A to wszystko dotyczy całkowicie zdrowego dziecka. Biorąc pod uwagę to, a także brak odpowiedniego społecznego zrozumienia WZW B i potrzeby szczepienia bardzo małych dzieci, nie jestem zaskoczony, że wiele osób odmawia.
Ale te obawy, mimo, że zrozumiałe, są bezpodstawne. Szczepionka jest wyjątkowo bezpieczna, a korzyści znacznie przewyższają niewielki stopień ryzyka. Ochrona przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, która dzięki sukcesowi szczepionki jest obecnie rzadkością w USA, jest nadal bardzo ważna z uwagi na potencjalnie zagrażające życiu komplikacje. Komplikacje, które są znacznie bardziej prawdopodobne u pacjentów zakażonych w wieku niemowlęcym.
oryginalny post: Separating Fact from Fiction in the Newborn Nursery: Hepatitis B Vaccine for Newborns
blog: Science-Based Medicine
17 lipca 2015
Clay Jones jest lekarzem medycyny, pediatrą pracującym w Newton-Wellesley Hospital w Newton, Massachussets i regularnym blogerem Science-Based Medicine. Zajmuje się głównie zdrowymi noworodkami oraz dziećmi hospitalizowanymi i poświęca cały swój czas edukując lekarzy rezydentów i studentów medycyny. Koncentruje się też na nauczaniu stosowania krytycznego myślenia i naukowego sceptycyzmu w pediatrii.
Częstość występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w USA w latach 1980-2013
Hmm, co takiego mogło spowodować znaczny spadek występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w latach 90-tych? Dr Quinn?
Dla tych, którzy są nowymi czytelnikami Science-Based Medicine, jestem pediatrą szpitalnym i większość mojego czasu spędzam opiekując się noworodkami. Przeważnie jest to doświadczenie dające dużą satysfakcję. Dzieci są przeważnie zdrowe, rodzice zwykle szczęśliwi i pełni wdzięczności, a ja przekazuję dużo dobrych wiadomości. Muszę również rozwiewać wiele mitów i nieporozumień na temat opieki nad małym dzieckiem, co, jak można sobie wyobrazić, daje mi wiele przyjemności.
Rodzice zadają wiele pytań. Doceniam to i zachęcam do tego, ale z ich ust pada też wiele twierdzeń o opiece nad dzieckiem, które biorą się z ich wcześniejszych doświadczeń, porad pełnej dobrych intencji rodziny lub przyjaciół lub z ich oceny „literatury” online. Niektóre z nich sprostowuję, w miły sposób rzecz jasna, kiedy są w oczywisty sposób błędne lub zwiększają ryzyko niepożądanych zdarzeń („Czytaliśmy, że dzieci powinny spać do góry nogami, jak nietoperze, żeby zwiększyć dopływ krwi do mózgu”). Niektóre z nich uznaję za akceptowalne, nawet jeśli sam się z nimi nie zgadzam, o ile tylko nie stwarzają wielkiego ryzyka lub nie ma wystarczających dowodów, na których mógłbym się oprzeć („<Odbijaliśmy> nasze ostatnie dziecko co 5 minut podczas posiłków, żeby zapobiec kolce”). Czasem nawet i ja mogłem się czegoś od rodziców nauczyć.
Bezpieczna, powszechnie rekomendowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
Tematem, który często prowadzi zarówno do pytań, jak i różnych twierdzeń za strony zaniepokojonych rodziców podczas obchodów na oddziale noworodkowym, jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV), powszechnie rekomendowanemu dla dzieci przez Advisory Council on Immunisation Practices (ACIP) od roku 1991. Jego strategią było – i nadal jest – aby zmieść tę straszną chorobę z terenu USA. Przez lata rekomendacja co do wieku, w którym podaje się pierwszą dawkę zmieniła się z „po narodzinach, przed wypisem ze szpitala lub w wieku 1-2 miesięcy” na „noworodki przed wypisem ze szpitala” w 2002 roku, z dodatkowymi wymogami medycznej stabilności i wagi większej niż 2 kg, dodanymi w 2005r. Dzieci ważące mniej niż 2 kg w momencie urodzenia i tak są szczepione przy wypisie ze szpitala lub w wieku 1 miesiąca, jeśli nadal przebywają w szpitalu. Ta ostatnia zmiana została wprowadzona nie ze względów bezpieczeństwa, lecz skuteczności. Jest to wyjątkowo bezpieczna szczepionka.
Oprócz pytań dotyczących samej szczepionki – najczęściej o ryzyko związane ze szczepieniem i konieczność podania go noworodkowi – spora liczba rodziców odmawia szczepienia pomimo prób tłumaczenia i uspokajania. Większość z nich to nie są antyszczepionkowcy, tylko ludzie, którzy nie rozumieją, dlaczego szczepienie nie może poczekać do pierwszej wizyty u pediatry. Myślą, że ich dziecko nie potrzebuje tej szczepionki aż tak wcześnie, że nie jest to potrzebne ze względu na niskie ryzyko ekspozycji. Wielu z nich jest na tyle medycznie obeznanych, że kwestionują oni potrzebę szczepienia, gdy u matki test na WZW B wyszedł negatywnie. Całe szczęście, większość tych rodzin zezwala na zaszczepienie dziecka wszystkimi rekomendowanymi przez ACIP szczepionkami.
Tylko jeden raz w czasie mojej trwającej ok. 12 lat kariery spotkałem matkę z aktywną infekcją WZW B, która odmówiła zaszczepienia swojego dziecka. To zupełnie inny temat, który poruszę za chwilę. Pytania odnośnie konieczności szczepień dzieci matek bez infekcji WZW B, która jest uważana za infekcję ludzi dorosłych i mającą związek z „dorosłymi” zachowaniami – są zrozumiałe. Ale zanim wyjaśnię, dlaczego mamy taką rekomendację, podam trochę elementarnej wiedzy na temat choroby, której chcemy uniknąć.
Co to jest wirusowe zapalenie wątroby typu B?
Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zakażeniem wątroby wywołanym przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Według CDC w 2013r. odnotowano 3 050 przypadków ostrej infekcji, co w przybliżeniu daje 1 przypadek na 100 000 osób. U dzieci w wieku poniżej 15 lat częstość występowania wynosi obecnie 0,02 na 100 000. Liczba zgłoszonych ostrych zakażeń u dzieci gwałtownie spadła od momentu, gdy szczepionka została po raz pierwszy zalecona dla wszystkich niemowląt w 1991r. i liczba zachorowań obniżyła się z prawie 14 na 100 000 w latach 80. Ogólnie odnotowano prawie 90% redukcję w liczbie nowych przypadków.
Ważne jest, aby podkreślić, że te wartości prawdopodobnie znacznie zaniżają faktyczną liczbę nowych zakażeń HBV. Ponieważ ostra infekcja często nie powoduje żadnych objawów, wiele przypadków nie jest zgłaszanych. Uwzględniwszy to, CDC szacuje, że w 2013 roku było blisko 20 000 nowych przypadków. Większość ostrych przypadków HBV samoistnie przechodzi bez potrzeby interwencji, jednak u pewnego odsetka osób infekcja przerodzi się w przewlekłe zakażenie, a największe ryzyko takiego rozwoju wypadków występuje u młodszych pacjentów. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych od 700 000 do 1,4 miliona ludzi cierpi obecnie na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.
Z perspektywy globalnej HBV powoduje znacznie więcej chorób i śmierci niż w Stanach Zjednoczonych. Światowa Organizacja Zdrowia, która także zaleca powszechną immunizację noworodków przeciwko HBV, ocenia na całym świecie liczbę przypadków przewlekłych tej choroby na około 240 milionów ludzi. A trzy czwarte miliona ludzi umiera każdego roku z powodu ostrej (130 000) lub chronicznej (650 000) infekcji.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B
Objawy ostrego zakażenia HBV są niezwykle zróżnicowane, począwszy od całkowitego braku objawów aż do ciężkiej i nagłej niewydolności wątroby, która zagraża życiu i wymaga agresywnego leczenia. Jest to jednak rzadkie powikłanie, które występuje w mniej niż 1% przypadków. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli występują objawy choroby, mają one tendencję do podobnej prezentacji we wszystkich grupach wiekowych i zwykle obejmują utratę apetytu, nudności, stan zapalny i tkliwość wątroby oraz żółtaczkę. U niektórych pacjentów może wystąpić duże zmęczenie i utrzymywać się długo po ustąpieniu innych dolegliwości, co zwykle trwa od jednego do trzech miesięcy. U niektórych pacjentów pojawią się również bardziej znaczące objawy ogólnoustrojowe, na które składa się ból mięśni i stawów, wysypki podobne do pokrzywki i tkliwe, nabrzmiałe węzły chłonne.
Większość pacjentów w wieku powyżej pięciu lat, mających ostrą infekcję HBV, pozbędzie się wirusa i uodporni się na niego na całe życie. Ale prawie 90% niemowląt i 25-50% dzieci w wieku od jednego do pięciu lat nie będzie miało tyle szczęścia. Dla kontrastu, 95% starszych dzieci i dorosłych zwalczy wirusa podczas pierwotnej ekspozycji. Zdolność do walki z wirusem wyraźnie poprawia się wraz z wiekiem. Im młodszy pacjent, tym bardziej prawdopodobne, że rozwinie przewlekłą infekcję i będzie zagrożony wyniszczającymi komplikacjami w przyszłości.
Przewlekłe zapalenie wątroby typu B
Pacjenci z przewlekłym zakażeniem HBV często nie mają objawów przez dziesięciolecia. Dzieci zwykle rozwijają się zgodnie z oczekiwaniami i bez jakiejkolwiek niepełnosprawności, ale na długo przed wystąpieniem problemów z wątrobą mogą pojawić się choroby nerek. Ale tym, co najbardziej zwiększa ryzyko stanów chorobowych i śmierci, jest powolne i równomierne uszkodzenie wątroby, chociaż czasami może ono być również nagłe i ciężkie.
To, jak przewlekłe zakażenie HBV przebiega naturalnie u dzieci jest skomplikowane i, podobnie jak ostre zakażenie, objawia się na różne sposoby. Czynnikiem komplikującym jest zjawisko nazywane tolerancją immunologiczną. Jest to szczególna sytuacja, gdy infekcja występuje u młodszych pacjentów, szczególnie noworodków, które zostały zakażone przez matki w czasie porodu. Tolerancja immunologiczn jest stanem, w którym pomimo istnienia dowodów na replikację wirusa u pacjenta, jest niewiele lub brak laboratoryjnych dowodów na zapalenie wątroby. Ta faza może trwać od miesięcy do dziesięcioleci i infekcja może pozostać niewykryta. Nawet po jej zidentyfikowaniu, leczenia nie zaleca się zazwyczaj ze względu na słabą skuteczność i obawy o wywołanie oporności na leki przeciwwirusowe.
Serokonwersja i usuwanie zakażenia
W dowolnym momencie w fazie tolerancji immunologicznej możliwe jest wytworzenie przeciwciał przeciwko kluczowemu składnikowi wirusa ("serokonwersja") i, co prawda rzadko, ale może to prowadzić do pozbycia się zakażenia. Jest to bardzo mało prawdopodobne u dzieci zarażonych we wczesnym dzieciństwie, z współczynnikiem konwersji około 5% rocznie. Dzieci, które nieco później zarażają się wirusem ze źródła innego niż matka, mają większe szanse, nawet 70-80% w ciągu pierwszych 20 lat. I znów, rozwój tych przeciwciał nie oznacza, że pacjent pozbędzie się wirusa i zostanie wyleczony, tylko że ma szansę. Niestety, konwersja, a nawet eliminacja wirusa niekoniecznie zapobiegają wszystkim długotrwałym powikłaniom.
Faza immunoeliminacji
Kolejnym potencjalnym składnikiem przewlekłego zakażenia HBV jest tak zwana faza immunoeliminacji. Z powodów, które nie w pełni rozumiemy, w każdej chwili u pacjenta może pojawić się zwiększona replikacja wirusa i zwiększony stan zapalny wątroby. W tym czasie może wystąpić znaczne i długotrwałe uszkodzenie wątroby, ale jest to również czas, kiedy pacjent ma największą szansę na wytworzenie przeciwciał przeciwko krytycznym składnikom wirusa.
Im dłużej pacjent przebywa w fazie immunoeliminacji, tym większe ryzyko marskości wątroby i ostatecznie rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC). Zgadza się, szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B była pierwszą szczepionką, która skutecznie zapobiega nowotworom, a nie szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Ten etap jest zazwyczaj leczony lekami przeciwwirusowymi w celu ograniczenia uszkodzenia wątroby i zwiększenia prawdopodobieństwa serokonwersji, chociaż ten odsetek nie jest duży u dzieci.
Nieaktywni nosiciele
Po wystąpieniu serokonwersji pacjenci ci są uważani za nieaktywnych nosicieli. Nie mają zapalenia wątroby i niską lub niewykrywalną replikację wirusa. Rozwinęli ważne przeciwciała przeciwko wirusowi i mają szansę na usunięcie infekcji, ale nadal są zagrożeni. Aż 20% powróci do fazy immunoeliminacji przynajmniej raz, a 20-30% wejdzie w fazę reaktywacji, gdzie ich miano wirusa wzrośnie i stan zapalny wątroby może powrócić pomimo poprawy odpowiedzi immunologicznej. Faza reaktywacji może spowodować szybkie pogorszenie czynności wątroby i często jest leczona lekami przeciwwirusowymi, ale ci pacjenci rzadko pozbywają się wirusa, więc zawsze będą narażeni na długotrwałe powikłania.
Jakie są długoterminowe powikłania infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B?
Marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy (HCC) są głównymi długoterminowymi powikłaniami przewlekłego zakażenia HBV nabytego w dzieciństwie. Mają one tendencję do pojawiania się dopiero w znacznie późniejszym okresie życia, ale uszkodzenia w postaci zwłóknień, czyli właściwie blizn w wątrobie, są powszechne w ciągu zaledwie kilku lat od zakażenia. Niekontrolowane zwłóknienie może prowadzić do marskości i ostatecznie do utraty funkcji wątroby w ciągu kolejnych lat lub dziesięcioleci.
Rak wątroby w postaci raka wątrobowokomórkowego, w przeciwieństwie do zwłóknienia i marskości, pozostaje potencjalnym zagrożeniem nawet u pacjentów, którzy przeszli na mniej zapalne fazy zakażenia HBV, a nawet u pacjentów, którzy ostatecznie pozbyli się wirusa. Dorośli zakażeni jako niemowlęta mają częstość występowania HCC wynoszącą nawet 5% rocznie. Ogólnie, im więcej czasu pacjent ma aktywny proces zapalny w wątrobie i im dłużej trwa konwersja przeciwciał (jeśli w ogóle tak się dzieje), tym wyższe ryzyko HCC.
Według CDC, w wyniku tego umiera jedno na czworo dzieci, u których rozwinęła się przewlekła infekcja HBV. Spośród pacjentów, którzy zostali zakażeni po okresie dzieciństwa i mają pecha na tyle, aby rozwinąć przewlekłą infekcję, 15% ostatecznie umrze wcześniej niż powinni. Każdego roku kilka tysięcy osób umiera z powodu tej dającej się zapobiec szczepionką choroby, pomimo poprawy terapii lekowej, a nawet transplantacji wątroby.
W jaki sposób rozprzestrzenia się wirus zapalenia wątroby typu B?
Historycznie w Stanach Zjednoczonych, a obecnie w krajach, gdzie infekcje HBV są endemiczne, wirus najczęściej rozprzestrzenia się z zakażonej matki na dziecko podczas procesu porodu. Dzieci są często narażone na znaczną ilość krwi i płynów ustrojowych podczas porodu, więc ma to sens. Obecnie w Stanach Zjednoczonych z powodu sukcesu szczepionki wirus nie jest już endemiczny, a infekcje są znacznie rzadsze. Tak więc najczęstszą drogą rozprzestrzeniania się wirusa tutaj jest seks z zarażonym partnerem lub ukłucie skażoną igłą.
Jednak wirus może przenosić się z jednej osoby na drugą różnymi drogami, nie tylko poprzez używanie igieł, podczas wypadków przy pracy w służbie zdrowia lub ryzykownych zachowań seksualnych. Cząsteczki wirusa można znaleźć w innych zakażonych płynach ustrojowych, takich jak ślina zanieczyszczona krwawiącymi dziąsłami lub przygryzionym policzkiem. Dzieci mogą przenosić je między sobą podczas bliskiego kontaktu w gospodarstwie domowym lub gdy jeden maluch ugryzie drugiego. Zarażenie może również wystąpić podczas dzielenia szczoteczki do zębów lub pożyczania maszynki do golenia. Wszystko to jest mało prawdopodobne, ale ryzyko jest realne i każdego roku zakażenia zdarzają się u małych dzieci i dorosłych z grup niskiego ryzyka.
Ludzie, którzy rozprzestrzeniają wirusa na innych, często nie mają objawów i nawet nie wiedzą, że są zarażeni. Ponadto, HBV może przetrwać na powierzchniach dłużej niż siedem dni i nadal zachowuje zdolność do wywoływania infekcji. Pomyśl o tym, gdy twoje dziecko czołga się po podłodze sali gimnastycznej w centrum dziennej opieki, wkładając wszystko, co jest w zasięgu ręki prosto do buzi.
Dlaczego noworodki?
I teraz powracamy do punktu wyjścia. Jak stwierdziłem na początku postu, wielu rodziców nie chce się zgodzić na szczepionkę, która według nich nie jest konieczna u tak małego dziecka. Mogą zakwestionować ryzyko narażenia na HBV, ponieważ wszystko, co o nim wiedzą, pochodzi ze źródeł takich jak Dr Bob Sears:
„Popatrzmy na dwa różne schematy szczepień. Jedną z głównych różnic, które dyktuje harmonogram CDC jest sugestia, że szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B powinna zostać podana w dniu narodzin dziecka, miesiąc później, a następnie sześć miesięcy później. Ale jeśli spojrzy się na zapalenie wątroby typu B, jest to choroba przenoszona drogą płciową. Jedynym sposobem, w jaki dziecko może go złapać, jest krew lub ekspozycja na płyny ustrojowe, co jest bardzo mało prawdopodobne w przypadku niemowlęcia lub małego dziecka w Stanach Zjednoczonych.
W moim harmonogramie spojrzałem na wirusowe zapalenie wątroby typu B bardziej logicznie. Zdałem sobie sprawę, że u dzieci nie ma ryzyka złapania tej choroby, więc nie ma potrzeby podawać szczepionek przeciwko HBV, gdy dziecko jest malutkie i bardziej wrażliwe. Zaszczepmy przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, gdy dziecko jest starszym przedszkolakiem i wkrótce pójdzie do szkoły, gdzie będzie bawić się z wieloma innymi dziećmi i w tego typu sytuacjach może być narażone na krew i inne płyny ustrojowe. Dla mnie to bardziej logiczne ramy czasowe na wykonanie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Niektórzy rodzice posuną się nawet o krok dalej i zdecydują się odłożyć szczepionkę przeciwko HBV do momentu, gdy ich dzieci będą nastolatkami, a rzeczywiste ryzyko zakażenia, takie jak aktywność seksualna lub [dożylne] używanie narkotyków, będzie wchodziło w grę.”
Jego rozumowanie sprowadza się do czekania, aż całkowicie minie etap, w którym dzieci mają największe ryzyko rozwinięcia przewlekłej infekcji i ostatecznie śmierci z powodu choroby wątroby lub raka. Niemowlęta także są narażone na krew i płyny ustrojowe, podobnie jak małe dzieci, które nie poszły jeszcze do przedszkola, jeśli mają rodzeństwo lub uczęszczają do żłobka. Testujemy matki pod kątem aktywności HBV podczas ciąży, ale żaden test nie jest doskonały, a transfer informacji pomiędzy ginekologiem-położnikiem lub laboratorium a oddziałem noworodkowym może nie zadziałać lub informacja może zostać przypadkowo zmieniona.
Każdego roku w Stanach Zjednoczonych 25 000 niemowląt zostaje urodzonych przez matki, które są nosicielkami wirusa - to są przypadki, o których wiemy. Jeśli coś pójdzie nie tak i status matki zostanie fałszywie oznaczony jako negatywny lub nieznany, to dziecko może mieć do 90% szansy na ostrą infekcję, w zależności od fazy zakażenia, w której znajduje się matka (faza aktywna immunologicznie przy wysokim poziomie wiremii niesie najwyższe ryzyko). W przypadku zarażenia, u większości dzieci rozwinie się przewlekła infekcja, a z tych przewlekle chorych 25% umrze z tego powodu.
Sears szerzy niebezpieczną dezinformację, ale nie jest najgorszym z najgorszych, którzy sieją strach przed szczepionkami. Nasi przyjaciele, Mercola i NVIC (National Vaccine Information Center - chyba można tę organizację nazwać odpowiednikiem Stopnop, przyp. tłum.), jak można się było spodziewać, posuwają się o wiele dalej. Być może omówię ich bzdury w jednym z kolejnych postów.
Oprócz pełnienia roli siatki bezpieczeństwa i ochrony osób najbardziej narażonych na potencjalnie niszczące skutki tej infekcji, zalecamy również stosowanie dawki noworodkowej, ponieważ zwiększa ona prawdopodobieństwo, że dziecko przejdzie pełną serię 3-4 dawek i będzie w pełni chronione. A chronione dzieci nie mogą przenosić infekcji na niechronione. I pomimo twierdzeń antyszczepionkowców, bezpieczeństwo i skuteczność tej szczepionki są mocno ugruntowane.
Wniosek: szczepienia mogą wzbudzać strach, ale są konieczne
Oczekujemy wiele od rodziców na oddziale noworodkowym. Wymaga się od nich pozwolenia, aby ich małe szczęście przeszło długą listę interwencji, na czas których tracą dziecko z zasięgu wzroku i które mogą powodować dyskomfort: antybiotykowa maść do oczu, zastrzyki z witaminą K, pobieranie krwi z pięty do badań przesiewowych na choroby metaboliczne, badanie słuchu, badanie poziomu bilirubiny, badania przesiewowe pod kątem wad serca, a na koniec szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. A to wszystko dotyczy całkowicie zdrowego dziecka. Biorąc pod uwagę to, a także brak odpowiedniego społecznego zrozumienia WZW B i potrzeby szczepienia bardzo małych dzieci, nie jestem zaskoczony, że wiele osób odmawia.
Ale te obawy, mimo, że zrozumiałe, są bezpodstawne. Szczepionka jest wyjątkowo bezpieczna, a korzyści znacznie przewyższają niewielki stopień ryzyka. Ochrona przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, która dzięki sukcesowi szczepionki jest obecnie rzadkością w USA, jest nadal bardzo ważna z uwagi na potencjalnie zagrażające życiu komplikacje. Komplikacje, które są znacznie bardziej prawdopodobne u pacjentów zakażonych w wieku niemowlęcym.
oryginalny post: Separating Fact from Fiction in the Newborn Nursery: Hepatitis B Vaccine for Newborns
blog: Science-Based Medicine
17 lipca 2015
Clay Jones jest lekarzem medycyny, pediatrą pracującym w Newton-Wellesley Hospital w Newton, Massachussets i regularnym blogerem Science-Based Medicine. Zajmuje się głównie zdrowymi noworodkami oraz dziećmi hospitalizowanymi i poświęca cały swój czas edukując lekarzy rezydentów i studentów medycyny. Koncentruje się też na nauczaniu stosowania krytycznego myślenia i naukowego sceptycyzmu w pediatrii.
