Rekomendowany przez WHO odsetek cięć cesarskich to „fake news”

Amy Tuteur

Kolejny dzień i kolejny artykuł demonizujący cięcia cesarskie.

Artykuł Jak cięcia cesarskie z ostatniej deski ratunku zaczęły być nadużywane, napisany przez Rebeccę Onion, ukazał się w Slate. Nie trzeba nawet zaglądać do treści artykułu, żeby znaleźć pierwsze przekłamanie. W podtytule czytamy: Historia chirurgii jest pełna horrorów, ale dzisiaj 1 na 3 amerykańskich dzieci rodzi się za pomocą tej procedury, co jest dwukrotnie większą liczbą, niż zaleca Światowa Organizacja Zdrowia.

Jest tylko jeden problem. Rekomendacja Światowej Organizacji Zdrowia to „fake news”.

To właśnie ta informacja jest sednem artykułu Onion.

„Cesarskie cięcia były niezwykle rzadkie w XIX wieku. Nawet w drugiej połowie XX wieku, kiedy antybiotyki i transfuzje krwi uczyniły je dużo bezpieczniejszymi, krajowy odsetek cięć cesarskich pozostał niski. Potem użycie procedury gwałtownie wzrosło. Między rokiem 1965 a 1987, wzrosło o 455 procent. Dzisiaj, pomimo starań ruchu reformującego poród z lat 70-tych i 80-tych, 1 na 3 dzieci nadal rodzi się przez cesarskie cięcie. To dwa razy więcej, niż rekomenduje Światowa Organizacja Zdrowia, która mówi, że idealnym odsetkiem jest 10-15 procent, ponieważ oceniono, że wyższy odsetek nie ma wpływu na śmiertelność, zwiększając za to koszty medyczne i ryzyko zarówno dla matki, jak i dla dziecka.”

Żyjemy w świecie, w którym nie toczymy walk o idee, natomiast zaczęliśmy walkę o same fakty. Fakty nie są już podstawą do formowania opinii, a ideologia rozsiewa kłamstwa przedstawiane jako „fakty” w służbie przewidzianych wcześniej konkluzji. Nazywamy to „fake newsami”.

Jednym z oryginalnych przykładów „fake newsa” jest rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia odsetek cięć cesarskich. Optymalny odsetek cięć cesarskich WHO, wynoszący 10-15% jest bezczelnym kłamstwem. Został sfabrykowany i wzięty z sufitu najprawdopodobniej przez jednego lekarza; NIGDY nie było żadnych dowodów na poparcie tego kłamstwa kiedy zostało ono pierwszy raz opublikowane w 1985 roku i zostało ono całkowicie obalone wiele razy w ciagu ostatnich 30 lat. Ale co tam.

Twierdzenie WHO, że optymalny odsetek cięć cesarskich wynosi mniej niż 15% niczym nie różni się od twierdzenia Andrew Wakefielda, że szczepionki powodują autyzm.

Mówię to z pełną odpowiedzialnością.

Twierdzenie Wakefielda zostało użyte, zgodnie z jego intencją, aby zakwestionować bezpieczeństwo, skuteczność i zapotrzebowanie na szczepionki i żeby je zdemonizować. Optymalny odsetek cięć cesarskich WHO został użyty, najwyraźniej zgodnie z intencją Marsdena Wagnera – autora tego twierdzenia – aby zakwestionować bezpieczeństwo, skuteczność i zapotrzebowanie na cesarskie cięcia i aby je zdemonizować.

Oba twierdzenia zostały zmyślone, aby służyły interesom jednostek, które je sfabrykowały.

Oba NIGDY nie miały potwierdzenia w dowodach naukowych.

Oba zostały całowicie obalone.

W oba wierzy część ludzi mimo braku dowodów na ich słuszność.

Oba czynią dużo szkód i bardzo niewiele dobrego.

Marsden Wagner, pediatra, który stał na czele Europejskiego Departamentu ds Zdrowia Matek i Dzieci przy Światowej Organizacji Zdrowia, wydaje się być motorem stojącym za sfabrykowaniem i rozpropagowaniem fake newsa o optymalnym odsetku cięć cesarskich. Nie mając żadnych dowodów naukowych, Wagner zwołał konferencję podobnie myślących profesjonalistów w 1985 roku i po prostu odgórną decyzją ogłosił optymalny odsetek cięć cesarskich jako niższy niż 15%.

Wiele lat później Wagner niechcący przyznał, że optymalny odsetek cięć cesarskich został po prostu zmyślony. W swoim badanu z 2007 roku Odsetek cięć cesarskich: analiza globalnych i krajowych szacunków:

„... [T]o badanie reprezentuje pierwszą próbę globalnej i regionalnej analizy porównawczej odsetków cięć cesarskich między państwami i ich ekologicznej korelacji z innymi wskaźnikami zdrowia reprodukcyjnego.” (moje pogrubienie)

Wagner promował optymalny odsetek cięć cesarskich wynoszący poniżej 15% przez 22 lata zanim zadał sobie trud sprawdzenia, czy ma on jakiekolwiek podstawy w rzeczywistości. I chociaż Wagner doszedł do konkluzji potwierdzającej ten optymalny odsetek, dane mówiły co innego. Tylko dwa państwa na świecie miały odsetek cięć cesarskich poniżej 15% ORAZ niski odsetek śmiertelności matek i dzieci. Te kraje to Chorwacja (14%) i Kuwejt (12%). Żadne z tych państw nie może się pochwalić rzetelnością zbieranych przez siebie statystyk medycznych. Natomiast KAŻDE inne państwo, gdzie odsetek cięć cesarskich wynosił mniej niż 15%, miało niedopuszczalny odsetek śmiertelności dzieci i matek.

W 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia po cichu wycofała się z tego idealnego odsetka. Zakopane głęboko w jej przewodniku Monitorowanie Nagłych Przypadków w Opiece Położniczej, można znaleźć to:

„Chociaż od 1985 roku WHO rekomendowało ten odsetek na poziomie nieprzekraczającym 10-15%, nie ma danych empirycznych dla optymalnego odsetka ... optymalny odsetek jest nieznany ...”.

W 2015 roku badacze z Harvardu i Stanfordu – włączając dra Neela Shaha i dra Atula Gawande, wbili optymalnemu odsetkowi cięć cesarskich nóż w plecy w pracy Związek między odsetkiem cięć cesarskich a śmiertelnością matek i dzieci.

Okazało się, że:

„Optymalny odsetek cięć cesarskich w relacji do śmiertelności matek i dzieci to około 19 cięć cesarskich na 100 żywych urodzeń.”

Według informacji dla prasy, która towarzyszyła badaniu:

„Sugeruje to, że polityka regulacji odsetka cięć cesarskich w skali kraju powinna zostać zrewidowana, a odsetek ten może być wyższy niż wcześniej sądzono.”

Grafiki, które stworzyli są całkiem imponujące:

Pokazują one, że odsetek cięć cesarskich poniżej 19% prowadzi do dających się zapobiec przypadków śmierci matek i dzieci. Innymi słowy, pokazują, że „optymalny” odsetek WHO, daleki od bycia optymalnym, jest tak naprawdę niebezpieczny. Pokazują również, że odsetek cięć cesarskich wyższy niż 19% nie jest szkodliwy. Wydaje się, że ryzyko NIE wzrasta ani dla matek, ani dla dzieci nawet przy odsetku cięć cesarskich wynoszącym 55%.

Dlaczego WHO nadal rozsiewa „fake newsa”? Dlaczego demonizuje cesarskie cięcia?

Ponieważ szczerze wierzy – w obliczu braku jakichkolwiek dowodów naukowych i wobec faktu, że twierdzenie to zostało obalone – że cięcia cesarskie są „złe”. To jest dokładnie ten sam powód, dla którego antyszczepionkowcy rozsiewają „fake newsy” na temat szczepionek i demonizują je. Oni szczerze wierzą – wobec braku jakichkolwiek dowodów naukowych i w obliczu tego, że ich twierdzenia zostały obalone – że szczepionki są „złe”.

I jedni, i drudzy się mylą. Smutne jest to, że cenę za ich „fake newsy” płacą kobiety i dzieci.

oryginalny post: The WHO's recommended c-section rate is "fake news"
blog: SkepticalOB
21 maja 2018

Dr Amy Tuteur jest ginekologiem-położnikiem. Ukończyła Boston School of Medicine, pracowała jako lekarka w Beth Israel Hospital i Brigham and Women’s Hospital, była wykładowczynią położnictwa klinicznego w Harvard Medical School. Autorka książek How Your Baby is Born i Push Back – Guilt in the Age of Natural Parenting oraz licznych artykułów m.in. w Time.com, The New York Times, The Boston Globe oraz na stronie Science-Based Medicine. Bloguje od 2006 roku.

Czytaj dalej

Czy wszystko, co wydaje Ci się, że wiesz, jest nieprawdą?

Steven Novella

Czy cukier sprawia, że dzieci są nadpobudliwe? Czy nauka mówi, że trzmiele nie mogą latać? Czy przeciętna osoba wykorzystuje tylko 10% możliwości swojego mózgu? Czy rutynowa suplementacja multiwitaminami jest korzystna? Czy dinozaury wyginęły z powodu uderzenia asteroidy?

Często obserwuje się, że kiedy jakiś fakt jest bezkrytycznie akceptowany, ponieważ "każdy wie, że tak jest", to prawdopodobnie jest on fałszywy. Odpowiedzi na powyższe pytania brzmią: nie, nie, nie, prawdopodobnie nie, oraz - to jest bardziej skomplikowane niż Ci się wydaje.

Najlepszym sposobem, żeby uświadomić większości ludzi, w czym rzecz, jest takie oto ćwiczenie - pomyśl o jednym obszarze wiedzy, który znasz najlepiej. To nie musi być Twoja praca, może to być tylko hobby. Teraz, jak precyzyjne są wiadomości w serwisach informacyjnych dotyczące obszaru, na którym się znasz? Ile wie przeciętny człowiek? Czy ktokolwiek oprócz innych entuzjastów lub ekspertów kiedykolwiek przedstawia rzeczy w prawidłowy sposób?

Uniwersalne doświadczenie (zgodnie z moim nieformalnym badaniem przeprowadzanym przez wiele lat) jest takie, że opinia publiczna jest pełna błędnych informacji i uproszczeń na temat Twojego obszaru wiedzy. Teraz ekstrapoluj to doświadczenie na wszystkie inne dziedziny wiedzy. Oznacza to, że jesteś pełen dezinformacji i uproszczeń w każdej dziedzinie, w której nie jesteś ekspertem.

Co więcej, trudno jest oszacować swój poziom ignorancji na temat, o którym się nic nie wie. Efekt Dunninga-Krugera dotyczy każdego.

Zdanie sobie z tego sprawy powinno mieć efekt większej pokory. Powinno również działać motywująco, aby zawsze starać się dowiedzieć czegoś więcej i nie zadowalać się powierzchowną wiedzą, którą nasiąkłeś.

Jednym z pytań, które pojawiają się, gdy sobie powyższy fakt uświadomimy jest - dlaczego? Aby odpowiedzieć na to pytanie, pozwolę sobie najpierw pozbyć się fałszywej dychotomii - "dobrych" i "złych" odpowiedzi. Część odpowiedzi jest po prostu albo słuszna, albo błędna, ale te znajdują się na skrajach kontinuum. Wiele odpowiedzi jest częściowo słusznych lub w pewnym stopniu słusznych, podczas gdy prawda jest bardziej skomplikowana. Niektóre odpowiedzi są nie tyle błędne, co niekompletne. Pragnienie powiedzenia, że coś jest dobre lub złe czasami przeszkadza w poznawaniu prawdziwej natury odpowiedzi.

Na przykład, czy jest błędem mówić, że Ziemia obraca się wokół Słońca? To stwierdzenie jest zasadniczo prawdziwe. Jest to prawda wystarczająca do pewnych celów, takich jak posiadanie podstawowej wiedzy na temat tego, jak Wszechświat jest połączony w całość.

Stwierdzenie to nie jest jednak całkiem prawdziwe. Ziemia i Słońce obracają się wokół wspólnego środka ciężkości. Ten punkt ciężkości leży jednak pod powierzchnią Słońca (przez większość czasu, przyp. tłum.), a więc można powiedzieć, że Ziemia obraca się wokół Słońca, a Słońce się w wyniku tego kołysze.

Czy to prawda, że dinozaury wyginęły przez uderzenie asteroidy? Jest to rozsądne stwierdzenie bliskie obecnego konsensusu naukowego. Pedant naukowy zwróciłby jednak uwagę, że ptaki są dinozaurami, a więc to, co naprawdę masz na myśli, to fakt, że nielatające dinozaury zostały zmiecione z powierzchni ziemi. Ponadto, istnieje poważna alternatywna opinia naukowa, że do masowego wyginięcia przyczyniła się aktywność wulkaniczna, a być może nawet była jego główną przyczyną.

A nawet to jest ogromne uproszczenie podsumowujące złożoną debatę naukową. Jak bardzo chcesz się w nią zagłębić?

Można też spojrzeć na to inaczej: na zadane pytanie istnieje odpowiedź na poziomie szkoły podstawowej, na poziomie szkoły średniej, odpowiedź studenta, odpowiedź eksperta oraz odpowiedź międzynarodowego autorytetu. Celem każdego, kto chce mieć rację, powinno być zatem bycie dostatecznie poprawnym na swoim poziomie zrozumienia, ale również docenienie tego, że istnieją wyższe poziomy i dążenie do następnego poziomu głębszego zrozumienia. Bądź pokorny i ciekawy.

Nadal jednak nie odpowiedzieliśmy na pytanie, dlaczego najbardziej powszechna wiedza jest bardziej niepoprawna niż powinna (często do tego stopnia, że jest zwyczajnie błędna). To złożone pytanie, ale oto moja próba szybkiego podsumowania, oparta częściowo na psychologii człowieka, a częściowo na kulturze.

Ludzie pragną prostoty i kontroli. To motywuje ich do sprowadzania złożonej wiedzy do części o niewielkich rozmiarach. To z konieczności wprowadza brak precyzji. Co więcej, rzeczywistość jest okropnie złożona. Dobrą zasadą jest założyć, że rzeczy są zawsze bardziej skomplikowane, niż się wydają.

Ludzie mają ograniczony czas i energię umysłową. Każda osoba może jedynie dotknąć powierzchni całej istniejącej ludzkiej wiedzy, a ta wiedza rośnie w szalonym tempie. Musimy więc iść na skróty, upraszczać i zadowalać się przyzwoitymi przybliżeniami. Po prostu nie oszukuj się myśląc, że jest to ostateczna wiedza i nie ignoruj ogromnej głębi wiedzy, której nie posiadasz. Jeśli zamierzasz zadowolić się czymś tylko względnie dobrym, to bądź realistą co do tego, co to oznacza.

Dlatego uważam, że każdy powinien dążyć do zgłębienia co najmniej jednego obszaru wiedzy. Może to być cokolwiek, co Cię interesuje. Pokaże Ci to strukturę i głębokość samej wiedzy. Jednocześnie uważam, że pomocne jest posiadanie wiedzy rozległej. Ciekawą rzeczą jest zastanowić się, jaki jest jej optymalny wzorzec. Ja dążę do podstawowego zrozumienia wszystkich obszarów – z różnym stopniem zainteresowania i wiedzy fachowej.

Ogromną rolę odgrywa również kultura. Fragmenty wiedzy (niektórzy nazywają je "memami") rozprzestrzeniają się w kulturze, a kontemplacja tego, które z nich trwają i rozwijają się, jest bardzo interesująca. Myślę, że w grę wchodzą pewne wybiórcze presje, które wydają się sprzyjać ideom i "faktom", które przemawiają do nas w jakiś sposób, i które odzwierciedlają lub rezonują z jakąś fundamentalną ideą, nadzieją czy emocją. Nie wydaje się natomiast, żeby sprzyjały rzetelności i precyzji.

Uwielbiamy historie, które są ironiczne lub są ikonami wiary, nadziei, a nawet strachu. Czasami stają się miejskimi legendami, ale to tylko ekstremalne przykłady. To jest właśnie to, co zostaje przefiltrowane do świadomości społecznej. Możemy to nazwać wiedzą pasywną. To jest to, na co natrafiasz za pośrednictwem swojej sieci społecznej (która teraz znacznie się powiększyła zarówno w tradycyjnej formie, jak i za sprawą mediów społecznościowych).

Dobrą zasadą jest, aby podejrzliwie podchodzić do wszelkiej pasywnej wiedzy z powodów, które przytoczyłem powyżej. Musisz korzystać z aktywnej wiedzy, poszukując wiarygodnych źródeł potwierdzenia i analizy.

Podsumowanie

Konsekwencją czynników psychologicznych i kulturowych jest to, że większość powszechnej wiedzy, która nas otacza, jest wysoce niedokładna lub myląca, często do tego stopnia, że jest całkowicie błędna.

Zdanie sobie sprawy z tego faktu jest pomocne, a nawet dodaje siły. Adaptacyjną reakcją na tę świadomość powinna być pokora przed głębią swojej własnej ignorancji; bycie podejrzliwym wobec wszelkiej biernej wiedzy; uświadomienie sobie własnych psychologicznych uprzedzeń - i bycie wystarczająco dociekliwym, aby szukać dokładniejszej i głębszej wiedzy.

Można to wszystko podsumować, mówiąc - bądź sceptyczny.

oryginalny post: Is Everything You Think You Know Wrong?
blog: NeuroLogicaBlog
17 marca 2016

Steven Novella jest neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest przewodniczącym i założycielem Towarzystwa Sceptycznego Nowej Anglii, gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego Sceptyków Przewodnik po Wszechświecie (udziela się też na tamtejszym blogu), założycielem i głównym redaktorem wpływowego bloga Science-Based Medicine, prowadzi też osobistego bloga NeuroLogicaBlog, gdzie podejmuje tematy związane z neurologią, jak również ogólnie z nauką, naukowym sceptycyzmem, filozofią nauki, krytycznym myśleniem i sprawami na pograniczu nauki i mediów/społeczeństwa.

Czytaj dalej

Testowanie „indywidualizacji” leczenia w medycynie alternatywnej

Brennen McKenzie

Jednym z powszechnych twierdzeń osób praktykujących medycynę alternatywną jest to, że indywidualizują oni swoje leczenie, podczas gdy medycyna konwencjonalna traktuje wszystkich pacjentów tak samo. Jest to nonsens na kilku poziomach, ale jest to również częsty pretekst do twierdzenia, że randomizowane badania kliniczne nie mogą być przeprowadzane lub nie mogą być postrzegane jako wiarygodne dowody w ocenie niektórych alternatywnych terapii. Pewne badania usiłujące tę domniemaną indywidualizację wyjaśnić zostały jednak przeprowadzone i ogólnie nie wykazały one korzyści dla rzekomo zindywidualizowanego podejścia. Jedno z nich, dotyczące Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM - Traditional Chinese Medicine), zostało niedawno omówione przez Edzarda Ernsta, jednego z nielicznych i najbardziej produktywnych badaczy w dziedzinie CAM (Complementary and Alternative Medicine – Medycyna Komplementarna i Alternatywna – przyp. tłum.), stosujących podejście oparte na dowodach:

Matthias Lechner, MD, Iva Steirer, MD, Benno Brinkhaus, MD, Yun Chen, CMD, Claudia Krist-Dungl, MS, Alexandra Koschier, MS, Martina Gantschacher, MA, Kurt Neumann, MS, Andrea Zauner-Dungl, MD. Skuteczność zindywidualizowanego leczenia chińskimi ziołami w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego: podwójnie zaślepione, randomizowane kontrolowane badanie kliniczne. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17(6): 539–547.

Po pierwsze, dlaczego pojęcie, że CAM jest w jakiś sposób bardziej zindywidualizowana niż konwencjonalna opieka zdrowotna, jest całkowitym nonsensem? Cóż, na początek, każdy dobry lekarz bierze pod uwagę szczególną historię, wyniki badań lekarskich, wyniki testów diagnostycznych, znane problemy medyczne i stosowane jednocześnie leczenie każdego pacjenta. Jeśli zindywidualizowane leczenie oznacza po prostu uwzględnienie wyjątkowych okoliczności i wartości konkretnego pacjenta, którego leczymy, to cała dobrej jakości medycyna jest zindywidualizowana. Pojęcie to jest nawet wbudowane w zwyczajowe definicje medycyny opartej na dowodach naukowych:

„Medycyna oparta na dowodach naukowych to staranne, jednoznaczne i rozsądne wykorzystanie najlepszych aktualnych dowodów przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad pacjentami indywidualnymi. Praktyka medycyny opartej na dowodach naukowych oznacza połączenie indywidualnej klinicznej wiedzy specjalistycznej z najlepszymi dostępnymi zewnętrznymi dowodami klinicznymi uzyskanymi w wyniku systematycznych badań.” (Sackett)

"EBM (Evidence-Based Medicine – medycyna oparta na dowodach, przyp. tłum.) to połączenie najlepszych dowodów naukowych z naszą kliniczną wiedzą oraz unikalnymi wartościami i okolicznościami, w jakich znajduje się pacjent." (Strauss)

Jednakże, gdy praktycy CAM twierdzą, że formalne badania naukowe i medycyna naukowa ignorują indywidualne różnice, zwykle odnoszą się do praktyki studiowania grup pacjentów w kontrolowanych warunkach, a następnie stosowania wniosków wyciągniętych z tych badań do opieki nad jednostkami. Twierdzą, że ponieważ wszyscy jesteśmy całkowicie unikalnymi płatkami śniegu, to, czego uczymy się na grupach, nie może nam powiedzieć niczego przydatnego na temat poszczególnych osób.

Argument ten upada całkowicie, jeśli po prostu spojrzymy na dowody na ogromną skuteczność medycyny opartej na wiedzy naukowej. Przez dziesiątki tysięcy lat patrzono na pacjentów jeden po drugim i próbowano na podstawie tych doświadczeń dowiedzieć się, co zrobić dla kolejnego pacjenta. Nie udało się w ten sposób opanować ani wyeliminować żadnych powszechnych chorób, ani też znacząco poprawić długości i jakości życia i zdrowia ludzkiego. Kilka stuleci stopniowego polegania na formalnych badaniach naukowych zamiast na takich przypadkowych indywidualnych doświadczeniach wymazało lub drastycznie zredukowało wiele powszechnych i śmiertelnych chorób, prawie podwoiło średnią długość życia (przynajmniej tym, których stać na stosowanie medycyny opartej na nauce) i pod wieloma innymi względami jednoznacznie poprawiło nasze zdrowie. Wymaga głębokiego samooszukiwania się, aby zaprzeczyć, że nauka działa lepiej niż przednaukowe, nieustrukturyzowane sposoby poszukiwania sposobów zachowania i przywrócenia zdrowia.

Jednak na poziomie bardziej teoretycznym, rozważmy taką rzecz: statystyki mogą bardzo precyzyjnie wskazać prawdopodobieństwo wygranej lub przegranej w grze losowej na poziomie grupy. Oczywiście, jako jednostki, nie możemy wiedzieć z pewnością, czy wygramy, czy przegramy, jeśli pojedziemy do Las Vegas i zagramy w gry hazardowe, ponieważ statystyki te opisują tylko to, co dzieje się w trakcie wielu prób, czyli, co stanie się średnio, gdy grać będzie duża liczba ludzi. Nie przewidzą, jakie będą wyniki w blackjacku lub ruletce dla nas, jako unikalnych jednostek. Jest to bardzo podobne do sytuacji w nauce, gdzie kontrolowane badania dotyczą wyników na poziomie grupy, ale nie są w stanie dokładnie przewidzieć wyników terapii u konkretnego pacjenta.

A jednak kasyna zarabiają ogromne sumy, korzystając z praw statystyki i przewidując, że większość ludzi przegra. Jest to dla nich udana strategia. Wiele osób traci, a niektóre z nich doświadczają katastrofalnych konsekwencji osobistych wyobrażając sobie, że są wyłączone z praw statystyki mających zastosowanie do grup i że jakiś szczególny czynnik indywidualny pozwoli im pokonać te prawa. Jeśli decydujemy się wierzyć, że ogólne zasady statystyczne nie mają do nas zastosowania, ponieważ jesteśmy szczególni i unikalni, wielu z nas zrujnuje sobie życie przegrywając w Vegas - i w medycynie. Decyzja, czy grać zgodnie z prawami statystyki określonymi przez formalne badania nie daje żadnych gwarancji, ale jest o wiele bardziej prawdopodobne, że uzyskamy wówczas dobry wynik niż wtedy, gdy wyobrażamy sobie, że prawa statystyki nie mają znaczenia, ponieważ każdy z nas jest wyjątkowy.

Wreszcie, gdy promotor CAM twierdzi, że leczy każdego indywidualnego pacjenta w oparciu o jego unikalne cechy, podczas gdy medycyna oparta na nauce traktuje wszystkich pacjentów tak, jakby byli tacy sami, ponieważ opiera wytyczne leczenia na badaniach przeprowadzonych w grupach, jest po prostu w błędzie. Jeżeli seria kontrolowanych badań wskazuje, że w przypadku danej choroby leczenie X jest lepsze niż leczenie Y, i jeśli na podstawie tej informacji zwykle podaję pacjentom z tą chorobą leczenie X, to tak, aplikuję jednostkom informacje uzyskane z badań populacji. Polegam na statystyce.

Jeśli jednak lekarz CAM patrzy na pacjenta i ocenia jego szczególne cechy, a następnie podejmuje decyzję o konkretnym leczeniu, gdzie powstaje związek między tymi cechami a leczeniem? Wykorzystuje on swoje osobiste doświadczenia, zdobyte podczas obserwacji tego, co dzieje się z poprzednimi pacjentami, lub zasady ustanowione przez innych lekarzy na podstawie ich własnych doświadczeń, lub opiera się na ogólnych zasadach wyniesionych z teoretycznych idei stojących za stylem terapii, który stosuje. Innymi słowy, ekstrapoluje na podstawie obserwacji innych pacjentów na osobę, którą obecnie leczy.

Jest to dokładnie to samo, co robią lekarze medycyny opartej na nauce, z jedną ważną różnicą: uogólnienia, które medycyna naukowa stosuje do poszczególnych pacjentów pochodzą z formalnych, kontrolowanych badań mających na celu zrekompensowanie nierzetelności indywidualnych obserwacji i osądów, podczas gdy uogólnienia używane przez CAM pochodzą z nieformalnych, nieustrukturyzowanych obserwacji bez kontroli nieobiektywnych informacji i wielu powszechnych błędów, które sprowadzają nas na manowce, gdy badamy choroby. Praktykujący CAM używają uogólnień opartych na badaniach grup w celu podjęcia decyzji, jak traktować każdy nowy przypadek, ale po prostu polegają na słabszej jakości dowodach grupowych.

Ok, więc jak to się ma do badania klinicznego, które dotyczyło rzekomo zindywidualizowanej terapii ziołowej TCM zapalenia stawów kolana? Cóż, badanie rozpoczęło się od losowego przypisania pacjentów do dwóch grup. Jedna z nich otrzymała zindywidualizowane ziołowe leczenie w oparciu o osobną ocenę każdego przypadku przez doświadczonych praktyków. Druga otrzymała standardowe mieszanki ziołowe uważane za - ponownie na podstawie wcześniejszych doświadczeń z grupami pacjentów - nie dające żadnych korzyści w przypadku zapalenia stawów. Formuła eksperymentalna składała się z kilku wybranych uprzednio zgodnie z teorią TCM ziół, które uważa się za użyteczne w tego rodzaju chorobie. Jednakże poszczególni pacjenci otrzymywali indywidualne kombinacje tych składników w oparciu o ocenę lekarzy w czasie, gdy byli badani.

Leczenie kontrolne (nie było to placebo, ponieważ zawierało substancje chemiczne, które mogły mieć rzeczywiste skutki fizjologiczne, gdyż żadne z nich nie zostały dokładnie zbadane w badaniach naukowych) było zbiorem ziół nie uważanych za korzystne w zapaleniu stawów w oparciu o wcześniejsze doświadczenie i teorię TCM. Smak został zmieniony tak, żeby przypominał zioła wstępnie wyselekcjonowane do leczenia doświadczalnego, aby trudniej było pacjentom odgadnąć, które leczenie otrzymują. Słyszę już uwagi niektórych zielarzy, że czyni to ją niewłaściwą grupą kontrolną, bowiem smak jest jedną z przewodnich zasad użycia ziół w niektórych podejściach do medycyny zielarskiej. Pozostawię ten pseudonaukowy sprzeciw na razie na boku, ponieważ nie ma on bezpośredniego znaczenia w tym miejscu.

Charakterystyka wyjściowa była podobna w obu grupach pacjentów, a randomizacja i zaślepienie wydawały się być właściwie prowadzone. Ogólnie rzecz biorąc, badanie było dobrze przemyślane pod względem metodologicznym. Uwzględniono pacjentów, którzy nie pojawili się do ponownej oceny, podjęto też wysiłek, aby zastosować standardowe i z góry określone wskaźniki skuteczności.

A więc jakie były wyniki? Cóż, jak to zwykle bywa w badaniu dotyczącym subiektywnego wyniku, takiego jak ból, wszystkim pacjentom poprawiło się. Nie było jednak żadnej różnicy między tymi, którzy otrzymali zindywidualizowane leczenie a tymi, którym podano losowy ziołowy koktajl, po którym nie oczekiwano, że będzie miał wpływ na zapalenie stawów. To najprawdopodobniej nie wskazuje na nic innego niż nieswoiste efekty związane z uczestnictwem w badaniu, w tym placebo, regresję do średniej, efekt Hawthorne'a i wszystkimi znanymi nam zjawiskami, które zmylają nas w badaniach klinicznych i w życiu codziennym.

Opracowanie to dobrze ilustruje kilka zagadnień związanych z rzekomą indywidualizacją leczenia CAM. Po pierwsze, pokazuje to, że takie leczenie w żadnym sensie nie jest bardziej zindywidualizowane niż wysokiej jakości leczenie oparte na nauce. Wybór ziół na podstawie wcześniejszych doświadczeń, historyczne zastosowanie, tradycja i nienaukowe teorie Tradycyjnej Medycyny Chińskiej, a następnie wybór, które z tych ziół dać każdemu pacjentowi w oparciu o to samo wcześniejsze doświadczenie i nienaukowe teorie, jest nadal stosowaniem uogólnień opartych na grupach w odniesieniu do jednostek. Tyle tylko, że wykorzystuje się uogólnienia oparte na niewiarygodnych źródłach danych.

Badanie pokazuje również, że indywidualizacja terapii w ten sposób nie zwiększa skuteczności leczenia. Nic dziwnego, że badanie wykazało, jak już wspomniano wcześniej, że dopasowanie leczenia do osób na podstawie uogólnień pochodzących z tendencyjnych i nierzetelnych źródeł informacji prowadzi do terapii nie bardziej skutecznej niż kiedy losowo wyciągnie się zioła z koszyka.

Różnica między skuteczną medycyną opartą na nauce a nieskuteczną medycyną jakiegokolwiek rodzaju, konwencjonalną lub alternatywną, polega na tym, że ogólne zasady stosowane w terapii opierają się na formalnych, kontrolowanych badaniach, które kompensują słabości naszego indywidualnego, nieformalnego i nieustrukturyzowanego osądu. Jeśli zindywidualizowana medycyna oznacza tylko wykorzystanie nieformalnych obserwacji grupowych zamiast ustrukturyzowanych obserwacji naukowych do kierowania terapią, to nic dziwnego, że nie działa ona lepiej niż przypadkowo dobrane leczenie, bez żadnych zasad przewodnich.

oryginalny post: Testing the "individualization" of CAM treatments
blog: Science-Based Medicine
6 lipca 2012

Brennen McKenzie jest lekarzem weterynarii, absolwentem Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Pensylwanii, należy do zarządu i jest byłym przewodniczącym Towarzystwa Medycyny Weterynaryjnej Opartej na Nauce (EBVMA – Evidence-Based Veterinary Medicine Association). Pracuje w prywatnej lecznicy weterynaryjnej dla małych zwierząt w Kalifornii. Publikuje artykuły w naukowych pismach weterynaryjnych, prowadzi bloga SkeptVet, gdzie porusza tematykę medycyny opartej na nauce i pseudomedycyny w weterynarii.

Czytaj dalej

Mity placebo obalone

Steven Novella

Metody leczenia oparte na placebo są często przedstawiane jako magicznie uzdrawiające efekty wykorzystujące fenomen leczenia umysłem, ale są to w głównej mierze jedynie iluzje i niespecyficzne efekty.

Efekty placebo są przeważnie błędnie rozumiane, nawet przez specjalistów, a to prowadzi do licznych przypadków niechlujnego myślenia na temat potencjalnych metod leczenia. Ten problem jest skrzętnie wykorzystywany przez zjawisko medycyny alternatywnej.

Kilka dziesięcioleci temu zwolennicy tzw. CAM (Complementary and Alternative Medicine – Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej, przyp. tłum.) obiecywali, że gdyby tylko preferowane przez nich, acz niekonwencjonalne, metody leczenia zostały właściwie przetestowane, medycyna odkryłaby, jak bardzo są skuteczne. „Skuteczny” (a raczej „skuteczność”) ma w medycynie konkretną definicję – oznacza to, że w zaślepionym, kontrolowanym badaniu klinicznym leczenie dało statystycznie wyraźnie lepszy efekt, niż placebo. Kilka dziesięcioleci później, po przeprowadzeniu tysięcy badań, okazało się, że najpopularniejsze metody CAM (homeopatia, akupunktura, reiki, manipulacja /prawdopodobnie chodzi o kręgarstwo, przyp. tłum./ ze wskazań medycznych, i wiele innych) nie są skuteczniejsze od placebo. Oznacza to, że nie działają.

Niezniechęceni rzeczywistością, proponenci CAM po prostu przedefiniowali swoje cele. Teraz wielu z nich mówi, że efekty placebo są realne, a więc to, że ich metody lecznicze są tak skuteczne, jak placebo oznacza, że „działają”. Jako część tej strategii, wypromowali i wyolbrzymili popularne mity o efektach placebo. Przyjrzyjmy się tym mitom bliżej, aby pokazać, dlaczego są błędne.

Mit nr 1 – „efekt” placebo

Pierwszym i najważniejszym mitem o placebo jest to, że jest jeden efekt placebo (w liczbie pojedynczej). Ta pomyłka jest zrozumiała, ponieważ naukowcy często mówią o „efekcie” placebo. Odnoszą się oni jednak do tego, co zostało zmierzone w ramieniu badania klinicznego, gdzie pacjentom podano środek placebo – ten efekt (różnica między leczeniem bazowym albo brakiem leczenia a placebo) jest efektem placebo dla danego badania.

Jest wiele efektów placebo, które powodują tę różnicę. Wszystko, co może dać pozór poprawy dołączy się do zmierzonego efektu placebo. Te efekty placebo to m.in.: powrót do średniej – kiedy objawy są w stanie zaognienia, jest prawdopodobne, że powrócą do swoich wartości bazowych same z siebie. Jeśli spojrzymy na jakąkolwiek chorobę, której natężenie zmienia się w czasie, to po jakimkolwiek leczeniu, które zastosujemy, kiedy objawy są w szczytowym momencie, jest spora szansa, że zupełnie przypadkowo nastąpi okres zmniejszenia się intensywności objawów.

Podobnym, ale odrębnym zjawiskiem jest to, że wiele chorób to przypadłości samooograniczające się. Jeśli jesteśmy przeziębieni, prawdopodobnie się nam polepszy, nawet jeśli nie zrobimy nic – a więc cokolwiek zastosujemy – nastąpi poprawa. Istnieje również określone nastawienie w postrzeganiu i komunikowaniu subiektywnych objawów. Ludzie chcą poczuć się lepiej, chcą myśleć, że leczenie działa, mogą też chcieć zadowolić badacza lub swojego lekarza. Dalej jeszcze, badacze i lekarze chcą, żeby ich metody leczenia działały.

Istnieją również liczne możliwe efekty niespecyficzne mające źródło w fakcie bycia leczonym. Nadzieja może być bardzo pozytywną emocją i samo to może sprawić, że ludzie subiektywnie odczuwają poprawę. Pacjenci w badaniu otrzymują też uwagę lekarską i prawdopodobnie zwracają na swoje zdrowie większą uwagę. Mogą również lepiej współpracować w stosowaniu innych metod leczenia.

Samo leczenie, które jest właśnie przedmiotem badań, może mieć kilka komponentów, niektóre specyficzne, inne nie. Czy ludzie czasem czują się lepiej po sesji reiki lub akupunktury ponieważ przebywali w pozycji leżącej, słuchając muzyki i wąchając kadzidełko podczas zabiegu? Jak duży efekt wywarła relaksacja? Czy ma znaczenie to, czy igły naprawdę są wbijane w rzekome punkty akupunkturowe? (odpowiedź brzmi: nie)

Mit nr 2 – efekty placebo mogą działać leczniczo

Ponieważ często uważa się, że „efekt” placebo jest jedną rzeczą, ta jedna rzecz jest uważana za prawdziwe, fizyczne leczenie na zasadzie umysłu leczącego ciało. Nie ma jednak dowodów na taką interpretację. W rzeczywistości badacze, którzy szukali tego realnego efektu leczniczego pokazali tylko, że taki efekt nie istnieje.

Część problemu jest spowodowana tym, że termin „leczenie” jest nieprecyzyjny. Nie ma konkretnej definicji, ale implikacja jest taka, że zachodzi biologiczna naprawa. W praktyce badacze rozróżniają obiektywne i subiektywne wskaźniki poprawy. Subiektywne oznaczają po prostu, że pacjent sam stwierdza, że czuje się w jakiś sposób lepiej. Ocenia na przykład nasilenie odczuwanego przez siebie bólu. Obiektywny wskaźnik to coś, co można zmierzyć, jak ciśnienie krwi, przeżywalność czy masa guzowa.

Przegląd systematyczny badań nad nowotworami złośliwymi na przykład pokazał, że interwencje placebo spowodowały niewielką poprawę w objawach subiektywnych, ale brak poprawy w samej chorobie.

Efekty placebo można podzielić na kilka kategorii. Jedna z nich to iluzje – błędne spostrzeżenia poprawy spowodowane regresją do średniej lub nieobiektywnym przekazywaniem informacji. Drugą kategorią są niespecyficzne efekty, takie jak komfort emocjonalny zapewniany przez zajmującą się nami osobę, relaksacja, lepsze dbanie o siebie czy stosowanie się do zaleceń. Trzecia kategoria składa się z efektów, które mają źródło tyko w interwencjach psychologicznych. Łączność między ciałem a umysłem istnieje – i nazywa się mózgiem.

Nie ma jednak magicznej kontroli mózgu nad biologicznymi czy fizjologicznymi procesami, które nie mają z nim połączenia poprzez nerwy lub hormony.

Mit nr 3 – u zwierząt i małych dzieci nie może zachodzić efekt placebo

Ten mit wynika z fałszywego założenia, że aby doświadczyć efektu placebo, trzeba wierzyć, że leczenie, któremu się poddajemy, działa. To wiara powoduje ten efekt, więc jest warunkiem koniecznym do jego zaistnienia. Logicznie wynika z tego, że zwierzęta i małe dzieci, które nie mogą wiedzieć, że są leczone, nie mogą doświadczać efektu placebo. W tym kontekście każda poprawa musi być zatem fizjologiczną odpowiedzią na samo leczenie.

Powinno już być w tym momencie jasne, że te założenia są niepoprawne. Jest wiele źródeł efektu placebo, które nie zależą od tego, czy pacjent wie, że otrzymuje leczenie – regresja do średniej, samoograniczająca natura wielu schorzeń, czy efekty niespecyficzne lub korzyści z równolegle stosowanych zabiegów.

Idąc jednak dalej, ktoś musi ocenić, czy zwierzęciu lub dziecku się polepszyło. Ta osoba jest podatna na nieobiektywną percepcję i raportowanie, zatem dołoży się do mierzonego efektu.

Oznacza to, że badania z udziałem zwierząt i dzieci nadal muszą być odpowiednio zaprojektowane tak, żeby osoba oceniająca wyniki nie wiedziała, kto otrzymuje prawdziwe leczenie.

Mit nr 4 – wymyślne lub alternatywne formy leczenia dają lepsze efekty placebo

Desperacko pragnąc znaleźć jakąś rolę dla preferowanych przez siebie, ale nieskutecznych metod leczenia, wiele osób zajmujących się alternatywną medycyną twierdzi, że ich prawdziwe znawstwo polega na maksymalizacji efektów placebo. Ok, jasne, dowody naukowe pokazują, że moja metoda leczenia nie działa lepiej niż placebo, ale efekty placebo są prawdziwe, a ja jestem bardzo dobry/a w ich wywoływaniu. Jest to zagrywka „na medycynę placebo”.

Pierwszą część tego twierdzenia już obaliłem. Nie ma również żadnych dowodów na prawdziwość drugiej części, że praktykujący medycynę alternatywną umieją wywoływać więcej efektu placebo. Dowody naukowe pokazują, że wszystkie interwencje dają jakiś efekt placebo, i jest to zależne w głównej mierze od rodzaju rezultatu, który obserwujemy. Im bardziej jest on subiektywny i zależny od zmiennych takich jak nastrój, tym większy będzie zmierzony efekt.

Istnienie efektu placebo nie usprawiedliwia stosowania niedziałających czy pseudonaukowych metod leczenia. Można wywołać te same efekty stosując interwencje oparte na nauce. Warto tu wspomnieć o pojęciu placebo bez oszukiwania. Jest to z pewnością możliwe, jeśli włączymy wszystkie niespecyficzne i statystyczne efekty, ale większość pacjentów prawdopodobnie nie byłaby szczęśliwa, wiedząc, że otrzymuje leczenie, które nie działa, tylko po to, żeby zmieniła się ich percepcja objawów. Wszelkie pseudonaukowe metody leczenia, nawet jeśli usprawiedliwione istnieniem efektu placebo, wymagają pewnej dozy oszustwa, a to narusza autonomię pacjenta.

Inną zmienną, która wydaje się być ważna, ale wymaga dalszych badań, jest związek terapeutyczny między leczącym a leczonym. Pozytywna relacja może zwiększyć mierzony efekt placebo, ale może to być tylko jeszcze jedną miarą określonego nastawienia.

W każdym razie, jeśli jest cokolwiek użytecznego w efektach placebo, można je osiągnąć zapewniając pozytywną relację terapeutyczną oraz interwencje oparte na nauce i kierując się etycznymi wymogami świadomej zgody i autonomii pacjenta.

oryginalny post: Placebo Myths Debunked
blog: Science-Based Medicine
15 listopada 2017

Steven Novella jest neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest przewodniczącym i założycielem Towarzystwa Sceptycznego Nowej Anglii, gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego Sceptyków Przewodnik po Wszechświecie (udziela się też na tamtejszym blogu), założycielem i głównym redaktorem wpływowego bloga Science-Based Medicine, prowadzi też osobistego bloga NeuroLogicaBlog, gdzie podejmuje tematy związane z neurologią, jak również ogólnie z nauką, naukowym sceptycyzmem, filozofią nauki, krytycznym myśleniem i sprawami na pograniczu nauki i mediów/społeczeństwa.

Czytaj dalej