Orzeczenie włoskiego sądu w sprawie szczepionek i autyzmu – spowodowane przez nierzetelnego eksperta

Dorit Rubinstein Reiss

W dniu 23 września 2014r. sąd w Mediolanie przyznał dziecku odszkodowanie (pdf, przetłumaczone z języka włoskiego) na podstawie teorii, że sześcioskładnikowa szczepionka produkowana przez GSK - która chroni dzieci przed polio, błonicą, tężcem, krztuścem, pałeczką hemofilną typu B i WZW B - spowodowała autyzm dziecka. Zasadniczo orzeczenie włoskiego sądu wydawało się stwierdzać, że szczepionki wywołały autyzm.

Decyzja opierała się na opinii eksperta, która przedstawiła kilka niezwykle problematycznych argumentów, argumentów sprzecznych z dowodami naukowymi. Zostało to skrytykowane przez włoską społeczność naukową (przetłumaczone streszczenie, pdf) i najwyraźniej będzie od niej odwołanie.

Ten post wyjaśnia uzasadnienie decyzji i dlaczego jest ona fundamentalnie wadliwa.

Decyzja włoskiego sądu

Wygląda na to, że w 2006 roku chłopcu, którego dotyczy sprawa, podano trzy dawki sześcioskładnikowej szczepionki. Zgodnie z treścią orzeczenia, natychmiast wystąpiły u niego objawy, które zakończyły się diagnozą autyzmu w 2010 roku. Rodzice przypisują autyzm dziecka szczepionce i domagają się odszkodowania. Decyzja została podjęta przez jednego sędziego - a oświadczenie społeczności naukowej podkreśliło, że jest to część problemu: ten rodzaj postępowania odszkodowawczego nie został poddany pełnemu procesowi ustalania faktów, który pozwoliłby na bardziej dogłębną dyskusję o zagadnieniach naukowych.

Decyzja skupiła się na kwestii, czy szczepionki wyrządziły szkodę, a sąd wyznaczył eksperta do przygotowania raportu na ten temat. Ekspert stwierdził, że szczepionki prawdopodobnie mogły spowodować autyzm, w oparciu o trzy główne argumenty:

• Związek czasowy między podaniem szczepionki a objawami.
• Składniki szczepionki, w szczególności tiomersal, aluminium i polisorbat 80.
• Wzmianka o pięciu przypadkach autyzmu w raporcie z badań klinicznych z GSK.

Problem polega na tym, że żaden z tych argumentów nie dowodzi związku przyczynowego, a niektóre są zwyczajnie błędne.

Zacznijmy od końca.

Raport GSK

Orzeczenie mówi, że:

"Właściwie, dopóki GlaxoSmithKline (producent wspomnianego produktu, uwaga autora) nie przyznał się, choć nieumyślnie, do pięciu przypadków autyzmu, które pojawiły się podczas badania klinicznego szczepionki Infanrix Hexa SK, przypadkowy związek szczepionek z chorobą był, jak każda inna hipoteza etiopatogenetyczna, zwykłą możliwością. To oczywiście sprawiło, że następstwo dwóch faktów (podanie szczepionki i postępującej autystycznej regresji) wskazywało raczej na przypadek."

Innymi słowy, decyzja zawiera wzmiankę o pięciu przypadkach autyzmu w raporcie jako dowód związku przyczynowego. Na str. 625 raportu (pdf), decyzja wspomina o takich przypadkach - ale uznanie tego jako dowód przyczynowości jest błędnym odczytaniem (lub nieprawidłowym przedstawieniem) raportu GSK.

Część raportu, w której o tym wspomniano, to Załącznik 4E, zatytułowany "Zestawienie wszystkich nienotowanych zdarzeń z poważnych nienotowanych zgłoszeń spontanicznych i wszystkich poważnych nienotowanych reakcji w badaniach klinicznych zgłoszonych od momentu  ich rozpoczęcia" i zaczyna się na stronie 592. Innymi słowy, jest tam wszystko, cokolwiek zostało zgłoszone. Niezależnie od tego, czy spowodowane szczepionką, czy nie. Szybkie spojrzenie na inne zgłoszone reakcje zademonstruje problem wykorzystania tego typu raportów do wykazania związku przyczynowego.

W raporcie wśród zgłoszonych zdarzeń wspomniano na przykład krztusiec (str. 609): ale szczepionka zawiera bezkomórkową szczepionkę przeciw krztuścowi (pdf), która ma tylko pojedyncze białka: nie znajdują się tam żywe, ani nawet martwe bakterie. Innymi słowy, nie może ona wywoływać krztuśca. Podobnie raport wspomina (str. 613) o zapaleniu wątroby typu B - szczepionka również zawiera tylko podjednostki, nic, co może wywołać tę chorobę - oraz H1N1 i odrę (str. 614) - nieobjęte szczepionką. Takie zgłoszono zdarzenia - nawet jeśli nie ma możliwości, żeby szczepionka mogła spowodować którekolwiek z nich. W raporcie wspomniano również o "złamaniu przedramienia" (str. 614) - choć szczepionki nie łamią kości.

Jak pokazuje ta bardzo ograniczona lista, umieszczenie czegoś w tej części raportu nie jest dowodem na to, że to coś spowodowała szczepionka. Sędzia - który nie musi być ekspertem w tej dziedzinie - mógł tego nie wiedzieć. Ale ekspert sporządzający raport wiedzieć to powinien. Korzystając z raportu w ten sposób, ekspert spowodował, że sąd wydał problematyczną decyzję.

Składniki szczepionki 

Decyzję otwiera zdanie, że szczepionki, o których mowa, "zawierały w niebezpieczny sposób niektóre ciężkie i zanieczyszczające metale, takie jak aluminium - których toksyczność zwiększa się w obecności innych składników, takich jak polisorbat 80 - i rtęć". Dalej, po stwierdzeniu, że raport GSK pokazuje związek przyczynowy: "partie szczepionki zawierające środek dezynfekujący na bazie rtęci, dziś oficjalnie zabroniony ze względu na potwierdzoną neurotoksyczność, obecny w stężeniach, które w dużym stopniu przekraczają maksymalne poziomy zalecane dla niemowląt ważących kilka funtów."

Twierdzenie to zostało nazwane przez blogerów naukowych chwytem "na toksyny" (więcej informacji można znaleźć tutaj, tutaj i tutaj; tu znajdziecie bardziej szczegółową, opatrzoną odnośnikami dyskusję).

Jak wyjaśnili inni, twierdzenie to jest nieprawidłowe. Trzy składniki wymienione w decyzji to na przykład składniki, na które jesteśmy narażeni z innych źródeł - a niewielkie ilości znajdujące się w szczepionkach, jak pokazują dowody, są bezpieczne. Nie ma również dowodów na to, że którykolwiek z nich łączyłby się z autyzmem, a dla jednego z nich - thimerosalu - istnieją obfite dowody przeciwne.

Tiomersal

Decyzja nieprawidłowo opisuje tiomersal (zwany także thimerosalem, w zależności od położenia geograficznego i języka) jako "zakazany ze względu na dowiedzioną neurotoksyczność". Po pierwsze, w Stanach Zjednoczonych na przykład tiomersal nie jest zakazany. Został usunięty ze szczepionek dla dzieci jako środek ostrożności. Jest jednak nadal stosowany w niektórych wielodawkowych szczepionkach przeciw grypie w celu ochrony przed zakażeniem bakteriami. Co ważniejsze, nigdy nie okazał się szkodliwy. A dokładniej, wiele badań badających, czy tiomersal wiąże się z autyzmem, czy też ma negatywny wpływ na wyniki neuropsychologiczne, wykazało, że nie.

Powtórzę: to było badane. W różnych krajach, przez niezależne zespoły. Wielokrotnie sprawdzano, czy ilości tiomersalu w szczepionkach powodują autyzm lub szkodzą rozwojowi neuropsychologicznemu. Odpowiedź za każdym razem brzmiała - nie.

Formułując twierdzenie, że zawierający rtęć konserwant w postaci tiomersalu może przyczynić się do autyzmu chłopca, nie wspominając o licznych dowodach przeczących temu twierdzeniu, ekspert wprowadził sąd w błąd. Decyzja oparta na tym problematycznym, przeczącym dowodom twierdzeniu jest nieuprawniona i nie powinna mieć miejsca.

W oświadczeniu na ten temat, Włoska Wspólnota Naukowa wyjaśniła (jest to cytat z podsumowania): "społeczność naukowa podkreśliła, że rtęć (w postaci rtęci etylowej) obecna w śladowych ilościach jako środek dezynfekujący w szczepionkach produkowanych jeszcze kilka lat temu nigdy nie została udokumentowana jako powodująca jakiekolwiek uszkodzenia neurologiczne w żadnym miejscu na świecie. Została jednak usunięta ze wszystkich szczepionek, aby powstrzymać kampanie dezinformacyjne prowadzone na ten temat przez grupy sprzeciwiające się szczepieniom."

Aluminium

Sześcioskładnikowe szczepionki zawierają niewielkie ilości soli glinu jako adiuwantów: są to składniki, które wzmacniają odpowiedź immunologiczną, pozwalając na użycie mniejszej ilości składnika aktywnego (pdf). Decyzja, oparta na raporcie eksperta, sugeruje, że aluminium jest toksyczne. Ale w niewielkich ilościach, w jakich sole glinu są obecne w szczepionkach, twierdzenie, że są toksyczne, jest sprzeczne z dowodami.

Jeden z przeglądów wyjaśnia:

„Bezpieczeństwo aluminium zostało ustalone na podstawie doświadczenia z ostatnich 70 lat, z setkami milionów ludzi zaszczepionych szczepionkami zawierającymi glin. W rzadkich przypadkach obserwowano reakcje niepożądane, w tym rumień, guzki podskórne, nadwrażliwość kontaktową i zapalenie ziarniniakowe (pdf). Innymi słowy, istnieją lokalne reakcje na adiuwanty, ale to wszystko. Ostatni artykuł przeglądowy to potwierdza.”

Polisorbat 80

Podobnie jak inne składniki, polisorbat 80 występuje w niewielkich ilościach - znacznie poniżej tego, co mogłoby zrobić krzywdę. Pewien bloger naukowy wyjaśnił:

„Istnieją jednak informacje na temat toksyczności - LD50 (dawka, w której umiera połowa zwierząt doświadczalnych) wynosi 34500 μl (mikrolitr) na kilogram masy ciała - jest to odpowiednik 24 łyżeczek (lub 36,6 gramów, patrz niżej) wypełniony czystym polisorbatem 80 dla noworodka 3,5 kg. Jest to ogromna ilość. Szczepionki zawierają maksymalnie 100 μg na dawkę (czyli trzysta sześćdziesiąt pięć tysięcy siedemset [365'700] razy mniej niż LD50 dla noworodka, przyjmujemy 1000x tej ilości (100 mg) dziennie, ponieważ Polisorbat 80 jest stosowany jako emulgator w wielu produktach spożywczych (na przykład w lodach, mmmm).”

I nie ma strzępka dowodu na powiązanie soli glinu lub polisorbatu 80 w szczepionkach z autyzmem.

Korzystając z chwytu „na toksyny”, ekspert ponownie wprowadził w błąd sąd, prowadząc tym samym do nieuzasadnionej decyzji.

Związek czasowy

Ekspert prawidłowo nie oparł swojej decyzji tylko na tym i jest jasne, dlaczego. Jak naukowcy podkreślają raz po raz, sam związek czasowy nie jest dowodem na przyczynowość. W pierwszych dwóch latach życia dziecka mogą dziać się pewne negatywne rzeczy, a skoro mamy miliony zaszczepionych dzieci, nieuniknione jest, że pewne rzeczy się wydarzą - lub staną się zauważalne - zaraz po zaszczepieniu dziecka. To naturalne, że rodzice w tej sytuacji winią szczepionkę, ale ich naturalny odruch, aby wysnuć taki wniosek nie czyni go prawdziwym.

Zostało to bezpośrednio przebadane w co najmniej jednym przypadku -  w odniesieniu do zespołu nagłej śmierci niemowląt (SIDS). Częstość występowania SIDS ma swój szczyt między 2 a 4 miesiącem życia, a w tym właśnie wieku dzieci są szczepione. Jedna grupa australijskich naukowców obliczyła prawdopodobieństwo tego zdarzenia - i pokazała, że w sposób nieunikniony, niektóre dzieci umrą w ciągu 24-48 godzin po szczepionce. Oczywiście ci rodzice pomyślą, że to szczepionka i będą się obwiniać, cierpiąc udrękę, złość, poczucie winy. Ale czy powodem jest szczepionka? W badaniach przeanalizowano tę kwestię i nie stwierdzono związku między szczepionkami a SIDS.

Szczepionki nie powodują SIDS. Wspomniana wcześniej decyzja, oparta na nieprawidłowych twierdzeniach i anty-szczepionkowych chwytach, nie dowodzi natomiast, że powodują autyzm. Społeczność naukowa słusznie podkreśliła, że nie ma związku między szczepionkami a autyzmem, że szczepionka sześcioskładnikowa została bezpiecznie podana milionom europejskich dzieci, a choroby, którym zapobiega, niosą ze sobą poważne ryzyko.

Miejmy nadzieję, że orzeczenie sądu w sprawie szczepionek powodujących autyzm zostanie zaskarżone i zostanie zmienione w postępowaniu odwoławczym.

Sąd został źle poinformowany przez eksperta, a naród włoski został zmylony przez sąd. Byłoby tragiczne, gdyby dzieci spotkała krzywda, ponieważ niektórzy ludzie zostaną wprowadzeni w błąd przez tę problematyczną decyzję i nie zaszczepią dzieci przekonani, że szczepionki powodują autyzm - kiedy wszystkie dowody pokazują coś zupełnie odwrotnego.


Oryginalny post: Italian court vaccine autism ruling - caused by unreliable expert
blog: Skeptical Raptor
15 września 2016

Dorit Rubinstein Reiss jest profesorką prawa na Uniwersytecie Kalifornijskim w Hastings College of the Law (San Francisco, Kalifornia). Jest częstą współpracowniczką tego i wielu innych blogów, dostarczając dogłębnych i stymulujących intelektualnie artykułów na temat szczepionek, kwestii medycznych, polityki społecznej i prawa. Profesor Reiss pisze obszernie w czasopismach prawniczych o społecznej i prawnej polityce szczepień. Ponadto, Reiss jest również członkinią Rady Doradczej Rodziców Voices for Vaccines, organizacji prowadzonej przez rodziców, która wspiera i promuje szczepienia wykonywane w odpowiednim czasie oraz zmniejszenie liczby chorób, którym można zapobiec dzięki szczepionkom.

Czytaj dalej

Medycyna oparta na nauce i „inne sposoby poznawania”

David Gorski

Stoimy na pozycji, że nauka jest najefektywniejszym sposobem wyodrębniania tych metod leczenia, które działają i których korzyści przeważają nad ryzykiem. Ci, którzy promują pseudomedycynę lub medycynę przednaukową nieraz odwołują się do innych sposobów poznawania, często w postaci starożytnej wiedzy pochodzącej z innych kultur i wskazują wady medycyny opartej na nauce jako usprawiedliwienie dla promowania swoich sposobów leczenia. Czy ich argumenty mają sens?

Najważniejsza zasada, którą od początku kieruje się Science-Based Medicine (SBM) została przedstawiona przez naszego nieustraszonego lidera w pierwszym poście na tym blogu ponad dziesięć lat temu:

„Filozofia tego bloga jest w swojej istocie prosta: bezpieczna i skuteczna opieka zdrowotna ma decydujące znaczenie dla jakości życia wszystkich ludzi; tak bardzo, że jest generalnie uznawana za jedno z podstawowych praw człowieka. Najlepszą metodą określenia, które interwencje i produkty lecznicze są bezpieczne i skuteczne jest bez wątpienia rzetelna nauka. Dlatego w interesie każdego jest, aby opieka zdrowotna była systematycznie oceniana pod kątem zgodności z najlepszej jakości dowodami naukowymi.”

Codziennie staramy się, aby powyższe stwierdzenia cały czas były filozofią tego bloga. Wbrew temu, co twierdzą niektórzy krytycy, nie wyłączamy „konwencjonalnej” medycyny z naszego sceptycyzmu, choć skupiamy się bardziej na pseudomedycynie i szarlataństwie, które coraz częściej znajdują drogę do medycyny akademickiej i otwartego lecznictwa. Piszemy o tym przede wszystkim dlatego, że jest to nisza, która wymaga zapełnienia. Niestety, promowanie rygorystycznej nauki pozostaje tak samo  trudne, jak w 2008 roku, a może nawet trudniejsze. Nieuzasadnione naukowo straszenie, ruchy antyszczepionkowe, aktywizm anty-GMO i wzrastające uznanie dla szarlataństwa, takiego jak akupunktura, medycyna energetyczna i inne podobne zjawiska sprawiają, że medycyna oparta na nauce jest atakowana jak nigdy wcześniej.

Inne sposoby poznawania w odniesieniu do medycyny

Ponieważ tak wiele z tego, co jest „integrowane” z medycyną jako „medycyna komplementarna i alternatywna” (CAM), „medycyna integracyjna”, „zdrowie integracyjne” (czy jakkolwiek inaczej by tego nie nazwać) jest albo nieudowodnione, albo jest zniekształceniem istniejącej SBM (medycyny opartej na nauce, przyp. tłum.), albo zwyczajnym szarlataństwem, zwolennicy integrowania pseudonauki i medycyny – choć oczywiście sami by siebie tak nie określili -  nie mogą wygrać w oparciu o naukę, przynajmniej nie wtedy, kiedy jest ona prawidłowo przedstawiana. Dlatego używają oni innych technik, z których jedną z popularniejszych jest odwoływanie się do innych sposobów poznawania. Jak to mówią w świecie prawniczym, jeśli fakty są po twojej stronie, uderzaj faktami. Jeśli prawo jest po twojej stronie, uderzaj prawem. Jeśli ani fakty, ani prawo nie są po twojej stronie, uderzaj w stół. W medycynie wygląda to trochę inaczej – jeśli masz naukę po swojej stronie, uderzaj nauką, ale jeśli tak nie jest, uderzaj anegdotami, siej zwątpienie lub odwołuj się do innych sposobów poznawania.

Stali czytelnicy z pewnością znają tę szczególną technikę. Widzieliśmy, jak używają jej różnej maści konowały, fanatycy i szarlatani od homeopatów przez doktora Oz’a do Deepaka Chopry. W zasadzie, kiedy nauka nie popiera twojego argumentu, odwołanie do innych sposobów poznawania przyjmuje formę odrzucenia nauki, która przeczy twoim argumentom, przy pomocy stwierdzeń w rodzaju „nauka nie wie wszystkiego” (co oczywiście jest prawdą, lecz jest nieistotne), a potem odwoływanie się do „innych sposobów poznawania”, gdzie rygorystyczna nauka nie jest wymagana. Odwołanie do innych sposobów poznawania jest w gruncie rzeczy odmianą nieuprawnionego wyjątku (special pleading), w którym twierdzi się, że dane przekonanie powinno być wyłączone z rygorystycznej naukowej oceny.

Niestety, jest jedna forma tego nieuprawnionego wyjątku, która zyskuje pewną popularność. Jest to tworzenie wyjątku wyłączającego z wymogu rzetelnej oceny naukowej dla „tradycyjnej medycyny”, czy to Ajurwedy, Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM – Traditional Chinese Medicine), medycyny aborygeńskiej, czy medycyny ludowej praktykowanej na całym świecie.

Niedawno pisałem o tym, jak Światowa Organizacja Zdrowia włączyła sekcję kodów ICD (International Classification of Diseases – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób) w nowym systemie ICD-11 dotyczącą kodów TCM. Część z tych kodów zawierała diagnozy takie jak wzór meridianu pęcherza moczowego, potrójny wzór meridianu energizującego, wzór zastoju qi w wątrobie i inne „rozpoznania” pochodzące z przednaukowych myśli witalistycznych, na których oparta jest TCM. Zauważmy, że ICD-10 (obecna wersja) jest standardem używanym na całym świecie do klasyfikacji chorób. Używają go agencje rządowe i prywatni ubezpieczyciele aby określić wysokość zwrotu kosztów za usługi. Sekcja TCM (Międzynarodowa Klasyfikacja Medycyny Tradycyjnej, ICTM) w ICD-11 będzie na początku opcjonalna, ale przewiduję, że niebawem będzie obowiązująca. W podobnym duchu, chiński rząd przyjął ostatnio ustawę mającą promować użycie TCM i ułatwić eksport środków TCM, w efekcie obniżając poprzeczkę dowodów naukowych dla ideologii i zysku.

W zeszłym tygodniu Steve Novella zwrócił uwagę na to zjawisko, nazwane „rdzennymi sposobami poznawania” (IWK – indigenous ways of knowing) w nawiązaniu do niedawnego artykułu Josha Dehaasa, który był wobec tego zjawiska bardzo krytyczny. Ja też natknąłem się na ten artykuł, jak również na kilka innych, jeden z nich autorstwa byłego lekarza, obecnie filozofa Paula Bieglera (który był dużo bardziej mętny niż artykuł Dehaasa, będąc prawie pochwałą rdzennych sposobów poznawania) i artykuł w piśmie CAM będący za stosowaniem odmiennych standardów w regulacji TCM i innych tradycyjnych metod leczenia.

Kolonializm jako usprawiedliwienie dla akceptacji innych sposobów poznawania w medycynie?

Oczywiście, jak podkreślają obydwa artykuły, mamy tu do czynienia z historią. Wiele kultur, których medycyna jest obecnie promowana, ma długą historię bycia ofiarami grabieży i opresji kolonializmu europejskich i amerykańskich mocarstw. Jest to niezaprzeczalne i stanowi potężną siłę, która sprawia, że twierdzenia IWK brzmią bardziej przekonująco. W jaki sposób? Cóż, spójrzmy, co Nadine Ijaz i Heather Boon piszą na usprawiedliwienie odmiennych standardów regulacji TCM. Heather Boon już kiedyś poznaliśmy. Jest Dziekanem Wydziału Farmacji Lesliego Dana na Uniwersytecie w Toronto, gdzie popierała badanie kliniczne homeopatii, zniekształciła stanowisko moje i Steve’a dotyczące badań klinicznych CAM i ogólnie dała się poznać jako gorąca zwolenniczka nienaukowej medycyny alternatywnej. W każdym razie, Ijaz i Boon piszą:

„Ważne zagadnienie, które często nie jest poruszane w dyskusjach akademickich o T&CM [traditional and complementary medicine - medycynie tradycyjnej i komplementarnej] dotyczy historycznego i trwającego nadal wpływu kolonizacji europejskiej na tradycyjne systemy i praktyki medyczne na całym świecie. Jak udokumentowano i przeanalizowano w innych źródłach, zabiegi i praktyki tradycyjnej medycyny od dawna są podporządkowywane, dewaluowane, kooptowane, a w niektórych przypadkach tępione na całym świecie w kontekście kolonizacji europejskiej. Wiele rodzimych systemów opieki zdrowotnej wciąż jest zagrożonych z powodu wpływu kolonizacji. (10)

Zglobalizowana dominacja biomedycyny, jak opisali to Hollenberg i Muzzin, w znacznie mniejszym stopniu wynika z udowodnionej skuteczności nauk biomedycznych, niż z trwającego socjopolitycznego podporządkowania systemów przedkolonialnej wiedzy rdzennej i związanych z nią praktyk zdrowotnych.(11) Tradycyjna medycyna jest nadal szeroko stosowana, a w wielu jurysdykcjach (zwłaszcza na globalnym Południu) stanowi "podstawę świadczenia opieki zdrowotnej".(1) Jednakże znaczny kapitał polityczny, badawczy, gospodarczy i instytucjonalny nadal utrzymuje przewagę biomedycyny w państwowych systemach opieki zdrowotnej na całym świecie. (11, 12) Niezależnie od tego, miejscowe systemy wiedzy medycznej pozostają ważnymi zasobami nie tylko w ich specyficznych kontekstach kulturowych, ale również jako 'krytyczne alternatywne modele rozwiązywania kryzysów zdrowotnych w skali globalnej, w której rozwiązania biomedyczne i technologiczne są coraz bardziej ograniczone'.(2)

Studiowanie i przekształcanie podejść do medycyny tradycyjnej z wykorzystaniem ram koncepcyjnych i języka biomedycznego jest od wielu dziesięcioleci stosowane prawdopodobnie jako strategia zwiększania ich postrzeganej legitymizacji w systemach opieki zdrowotnej o dominującej pozycji biomedycznej.(12) Dotyczy to m.in. coraz częstszego włączania przedmiotów biomedycznych do programów nauczania zinstytucjonalizowanych programów szkoleniowych dla skodyfikowanych systemów tradycyjnej medycyny, takich jak medycyna chińska, Ajurweda i Unani, a także coraz większej liczby badań biomedycznych prowadzonych nad konkretnymi terapiami tradycyjnej medycyny.”

Jest to podstawowa narracja IWK: „zachodnie” nauki biomedyczne to kulturowa konstrukcja, której dominacja nie nastąpiła dzięki jej sukcesowi w diagnostyce, leczeniu i w niektórych przypadkach eliminacji chorób, ale raczej dzięki przeszłemu imperializmowi i kolonizacji europejskich potęg.

Nieuniknionym wnioskiem z tego płynącym jest to, że próby osiągnięcia przez promotorów tradycyjnej medycyny naukowego uwiarygodnienia nie są podejmowane dlatego, że nauka jest lepsza, tylko ponieważ model biomedyczny dominuje z powodu wcześniejszego podporządkowania sobie (i, w niektórych przypadkach nadal kontynuowanej opresji) tubylców. Dodajmy do tego odwołanie do popularności, tzn. fakt, że wiele milionów ludzi nadal używa medycyny tradycyjnej jako pierwszej w kolejności formy opieki medycznej – i mamy argument, który może wyglądać na mocny, zarówno dla rdzennych mieszkańców używających tradycyjnych środków i dla niektórych „zachodnich” naukowców lub lekarzy, jak Heather Boon.

W rzeczy samej, Boon idzie nawet dalej. Po pierwsze, wskazuje ona, że prawie jedna czwarta wszystkich nowoczesnych leków pochodzi z naturalnych produktów, z których wiele było najpierw stosowanych w medycynie tradycyjnej. Choć podejrzewam, że trochę przesadza co do tego, ile z tych naturalnych produktów zostało odkrytych przez lekarzy medycyny tradycyjnej, to prawda, że część była. Oczywiście, sprawa nie jest zawsze taka prosta, jak na przykład wtedy, kiedy zwolennicy TCM twierdzili, że przyznanie nagrody Nobla z medycyny Youyou Tu za odkrycie związku antymalarycznego – artemizyny, która była stosowana w TCM (zdanie niedokończone w oryginale, przyp. tłum.). Okazuje się jednak, że aby wyizolować i określić skuteczność aktywnego związku, konieczna była spora dawka „nauki biomedycznej”. To jest właśnie to, na co narzekają Ijaz i Boon, czyli fakt, że większość tradycyjnych środków ziołowych zostało poddanych „znacznej rekompozycji w celu uzyskania użyteczności farmaceutycznej”, którą określają jako proces „stawiający na uprzywilejowanej pozycji epistemologię biomedyczną, jednocześnie wymazując/negując rodzime pochodzenie kulturowe tych środków i ich podstaw epistemicznych”.

Widzicie, co mam na myśli? Odwołując się w ten sposób do „rdzennych sposobów poznawania”, czego by „zachodni” naukowcy nie zrobili, będzie źle. Nauka jest przedstawiana jako tylko jeden ze sposobów poznawania, którego wszechobecność w medycynie jest spowodowana bardziej kulturową hegemonią niż rzeczywistą efektywnością, a jeśli „zachodnia” medycyna faktycznie próbuje używać tradycyjnych środków, użycie metody naukowej do testowania i przekształcania ich w bezpieczną i niezawodną formę jest „wymazywaniem” ich kulturowego pochodzenia i epistemicznej podstawy ich używania. Lub, jak Ijaz i Boon określają jeden z problemów z regulacją tradycyjnej medycyny, „historyczne okoliczności (i w efekcie oczywiste napięcia) otaczające podporządkowanie tradycyjnej medycyny zachodnim systemom wiedzy biomedycznej.”

Niestety, Biegler wydaje się przychylać do, a nawet całkowicie kupować tego typu argumenty:

 „Niewiele osób zaprzeczy, że tradycyjne kultury powinny być chronione, a ich wiedza zachowana. Nie oznacza to jednak, że kulturowa trwałość legitymizuje sposób leczenia. Czy zwracając uwagę na kolonializm autorzy nie odwracają wzroku od niewygodnego faktu, że prawdziwe zagrożenie dla tradycyjnej medycyny pochodzi z nauki, dziedziny, która łączy globalną Północ z Południem?

Prawda jest taka, że osoby praktykujące tradycyjną medycynę (Ijaz jest zielarką medyczną i terapeutką shiatsu) słusznie postrzegają randomizowane badanie kliniczne (RCT) jako zagrożenie. Kryterium wymagane przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do zatwierdzania nowych leków to wykazanie skuteczności większej od placebo w dwóch RCT. Jest to standard, który może być gwoździem do trumny dla niektórych praktyk TCM jeśli postawione byłoby w ich przypadku to samo wymaganie.

Oczywiście, jest to zgodne z uwagą autorów, że zachodni model grozi wyeliminowaniem wielu poważanych i starożytnych terapii.

Pamiętajmy jednak, że mnóstwo zachodnich lekarstw potyka się o tę samą przeszkodę. Niechlubny przykład z niedalekiej przeszłości to ujawnienie przez badacza Irvina Kirscha – który skorzystał z prawa do swobody informacji - 47 negatywnych badań n/t antydepresantów, zgłoszonych do FDA - badań ukrytych później przez firmy farmaceutyczne.

Jeśli zachodnia medycyna jest drapieżcza, zjada również swoje własne potomstwo.”

Oczywiście, muszę tu zaznaczyć, że nowsze dowody w jasny sposób udowadniają skuteczność antydepresantów, choć skala tego efektu jest mniejsza, niż wcześniej sądzono. Muszę również zaznaczyć, że, ogólnie mówiąc, nauka koryguje się sama, mimo, że wiadomo, że proces ten jest chaotyczny i zabiera więcej czasu niż byśmy chcieli. Wszystkie tradycyjne lekarstwa były używane przez wieki i tysiąclecia, w oparciu o dowody anegdotyczne przekazywane z pokolenia na pokolenie i praktycznie nigdy nie są porzucane jako nieefektywne. To ogromna różnica. „Zachodnia medycyna” rzeczywiście jest drapieżcza i pożera swoje własne dzieci gdy dowody pokazują, że leczenie jest nieskuteczne lub niesie ze sobą większe ryzyko niż korzyści w świetle tego, jak poważna jest choroba, którą chcemy leczyć.

„Subiektywna” wiedza

Dehaas całkiem dobrze opisuje, co IWK tak naprawdę oznacza. Ilustruje to cytując pewnego profesora z Uniwersytetu w Toronto, który prowadzi kurs o IWK – będących w zatrważający sposób coraz częściej częścią programu na kanadyjskich uczelniach.

„We wstępnym wykładzie o IWK, Paul Restoule, profesor w Instytucie Studiów o Edukacji Instytutu Ontario Uniwersytetu w Toronto, zaczyna, mówiąc studentom, że wszystkie 'wiedze' są subiektywne. Twierdzi również, że sam akt definiowania, czym są IWK jest 'problematyczny', ponieważ wszelkie definicje używają 'zachodniej wiedzy' jako punktu odniesienia. To nic niezwykłego. Piszę o wyższej edukacji już od dekady i badam problem IWK na różnych kampusach. Nieodmiennie, moje próby określenia dokładnych parametrów IWK zawsze spotykają się z tą samą efemeryczną, defensywną odpowiedzią. Co dziwne, najgorliwsi orędownicy IWK to ci sami, którzy są najbardziej niechętni, aby opisać, czym one są.

Restoule twierdzi, że dla rdzennej ludności 'zmysły poznają głębiej i dokładniej niż wiedza pozyskiwana poprzez czytanie i słuchanie tego, co mówią nam inni.' Zapewnia, że 'wiedza jest czasem ujawniana poprzez sny, wizje i intuicję.' Pokazuje diagram Venna, w którym okrąg przedstawiający 'zachodnią medycynę' – 'ograniczoną do dowodów i wyjaśnień świata fizycznego' oraz 'sceptycyzm' – zachodzi nieco na okrąg przedstawiający 'rdzenną wiedzę', która jest opisana jako 'holistyczna', włączająca 'świat metafizyczny połączony z kodem moralnym' i 'wiarą w odziedziczoną wiedzę.'”

To oczywiście prawda. To, do czego w zasadzie sprowadzają się IWK, przynajmniej jeśli chodzi o tradycyjną medycynę, to ufność, że nasi przodkowie dobrze rozumieli, co robią przez te wszystkie setki i tysiące lat temu. Bazują również na przednaukowych, mistycznych i/lub religijnych wierzeniach, jak określa to Frances Widdowson, profesorka nauk politycznych w Mount Royal University w Calgary:

„Gdy prosi się orędowników IWK o ich zdefiniowanie, 'w którymś momencie rozmowy wkracza w nią postmodernistyczny relatywizm', mówi. Zapytani o unikalne 'sposoby poznawania' widziane u rdzennej ludności, zwolennicy mają tendencję do opisywania albo mądrości ludowej albo wierzeń duchowych, dodaje. W istocie, mogą one być opisywane jako 'alternatywne' sposoby poznawania. Ale ich alternatywny charakter wywodzi się z faktu, że przedstawiają siebie jako wyłączone z wymogu rygorystycznej analizy, która jest zazwyczaj stosowana wobec twierdzeń naukowców.”

Dokładnie. „Zachodni” naukowcy promujący IWK w zasadzie mówią, że powinniśmy zaufać „starożytnej wiedzy” i że taka starożytna wiedza jest tylko „kolejnym sposobem poznawania”, który nie jest ani gorszy, ani lepszy niż nauka, jedynie inny, nawet jeśli wiedza jest oparta na tradycji, religii i przednaukowym rozumieniu tego, jak funkcjonuje ludzki organizm. Powinienem jednak zwrócić uwagę na to, że zamiast terminu „rdzenne sposoby poznawania” wolę „inne sposoby poznawania”, ponieważ jest to bardziej ogólne określenie, które obejmuje dużo więcej nieuprawnionych wyjątków, na które pozwalają sobie apologeci CAM, aby móc twierdzić, że ich sposoby leczenia są ekwiwalentne z medycyną opartą na nauce. Określenie to nie jest specyficzne kulturowo czy potencjalnie obciążone bagażem długiej i pełnej przemocy historii kolonializmu i imperializmu. Muszę też zaznaczyć, że dwa spośród najbardziej popularnych systemów tradycyjnej medycyny, TCM i Ajurweda, pochodzą z wysoce zaawansowanych cywilizacji, czego nie obejmuje termin taki jak „IWK”.

Istnieje jeszcze nieco rasistowska tendencja, która została nazwana „kultem szlachetnego dzikusa”, w którym to rdzenna ludność jest romantyzowana jako „czystsza”, żyjąca w większej zgodzie z naturą. Niezepsuty przez nowoczesną cywilizację, szlachetny dzikus jest dobry i posiada ukrytą wiedzę, której my, „cywilizowani” (czyli zepsuci) ludzie nie mamy. Jest to powszechny motyw w literaturze i sztuce (jak plemię Lakota w „Tańczącym z Wilkami” lub w kontekście science-fiction, Na’vi w „Avatarze”). Nieprzypadkowo jest to także wariant historii o upadku człowieka w Księdze Rodzaju. Co więcej , jeśli chcecie wiedzieć, dlaczego używam cudzysłowu pisząc o „zachodniej” medycynie czy nauce, to dlatego, że podział na naukę „zachodnią” (zimną, racjonalną, redukcjonistyczną) w opozycji do „wschodniej” lub kultur innych niż europejskie (co obejmuje nacje takie jak USA, które na początku były europejskimi koloniami) jako bardziej „naturalistyczne”, mistyczne, zgodne z naturą i starożytną wiedzą, jest po prostu wariantem rasistowskiego mitu o szlachetnym dzikusie.

Smutne jest to, że dzięki takiemu podobnemu do postmodernistycznego relatywizmowi takie spojrzenie jest często podzielane przez orędowników CAM.

Gorzej, akceptacja takich IWK w medycynie może prowadzić do prawdziwej krzywdy:

„Widdowson przypomina historię Inuita z północnego Quebecu, który doznał tak ciężkich odmrożeń, że jego buty przymarzły do stóp. Zamiast pójść do lekarza lub ogrzać stopy, zwrócił się do członka starszyzny, który poradził, aby włożyć je w mokry śnieg. W końcu człowiek ten został nakłoniony przez funkcjonariusza RCMP (Royal Canadian Mounted Police - Kanadyjska Królewska Policja Konna, przyp. tłum.) do wizyty w szpitalu, gdzie lekarze powiedzieli mu, że jego wiara w tradycyjne metody leczenia mogła kosztować go stopy.”

Nie mogę również nie przypomnieć sprawy chorej na białaczkę dziewczynki z Pierwszych Narodów w Ontario, której matka chciała wybrać „medycynę aborygeńską” (choć w rzeczywistości to, co wybrała było szarlataństwem białego oszusta, który żerował na rdzennej ludności kanadyjskiej). Skutki były tragiczne. Nie trzeba nawet przynależeć do innej rasy. Opisywałem historię dziewczynki ze wspólnoty Amiszów, która chorowała na raka i której rodzice zdecydowali się zrezygnować z SBM i leczyć ją tradycyjnymi lekarstwami Amiszów. Idea jest ta sama. „Prości” ludzie wiedzą rzeczy, których nie wiemy my, członkowie nowoczesnego społeczeństwa.

Nieufność w stosunku do „zachodniej nauki” i rola szamana-uzdrowiciela

Oczywiście zrozumiałym jest, dlaczego wielu członków rdzennej ludności jest nieufnych wobec swoich byłych kolonialnych władców. Jak już pisałem przy okazji sprawy chorującego na raka dziecka z Pierwszych Narodów, Kanada ma na koncie okropną historię umieszczania dzieci rdzennej ludności w szkołach z internatem, którego powszechnie znanym celem było odcięcie tych dzieci od ich własnej kultury i zasymilowanie ich z kulturą kanadyjską. Wiele dzieci doświadczyło psychicznego i seksualnego wykorzystywania i ocenia się, że 6000 z nich zmarło w czasie ponad 100 lat historii tych szkół. Nie dziwi więc, że wśród rdzennej kanadyjskiej ludności nadal jest dużo nieufności wobec rządu i systemu medycznego, który ułatwił taki kulturowy imperializm. To samo tyczy się ludności natywnej USA, która żywi wiele nieufności wobec rządu, który usunął ich z ziem ich przodków i przeniósł do rezerwatów i tak jak inne ludy tubylcze nie ufają swoim niegdysiejszym (i często współczesnym) ciemiężcom. Bardzo łatwo im postrzegać „zachodnią” naukę jako jeszcze jedno narzędzie opresji, które tym razem chce zdelegitymizować ich tradycyjną medycynę.

Ale dlaczego „zachodni” naukowcy się na to nabierają? Myślę, że Dehaas zbyt pochopnie mówi, że „większość z nich po prostu obawia się posądzenia o bycie rasistami”, choć może w tym być ziarno prawdy. Inną motywacją dla opowiadania się za innymi sposobami poznawania w odniesieniu do tradycyjnej medycyny prawie na pewno obejmuje element tęsknoty za byciem szamanem-uzdrowicielem, co wyraził w jednym z wywiadów nie kto inny jak dr Mehmet Oz, osobistość w świecie CAM:

„Zabrałbym nas wszystkich tysiąc lat wstecz, gdy nasi przodkowie żyli w małych wioskach i w każdej takiej wiosce był uzdrowiciel – jego zadaniem nie było zoperować Wam serce czy dać lekarstwo, ale pomóc odnaleźć bezpieczne miejsce do rozmowy.”

Oz kontynuuje – „Medycyna zachodnia ma silne przekonanie, że badanie ludzi jest jak badanie bakterii na płytkach Petriego. Lekarze nie chcą pytań ze strony pacjentów; łatwiej jest mówić im, co mają robić, niż słuchać tego, co mają do powiedzenia. Ale ludzie wędrują przez życie krętymi ścieżkami, i tak ma być. Wszystko, co ja próbuję zrobić, to postawić kilka znaków drogowych. Taki mam plan na co dzień i na tym się skupiam. Na znakach drogowych.”

To tej roli pożądają niektórzy lekarze (i do pewnego stopnia jest to zrozumiałe), roli uzdrowiciela. Jest to duża część powodu, dla którego większość lekarzy poszła studiować medycynę. Dlaczego? Podejrzewam, że jest to sposób na odzyskanie tego, co wielu uważa za utracone w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci, czyli interakcji lekarz-pacjent. Ponieważ presja finansowa związana z praktykowaniem medycyny wzrosła, a czas spędzony twarzą twarz z pacjentem się skrócił, zrozumiałe, że niektórzy lekarze chcieliby powrócić do „tego, co było”, niezależnie od tego, czy faktycznie było tak, jak to sobie wyobrażają. Tęsknią za czasami, kiedy lekarze byli „uzdrowicielami” i szamanami, tak, jak to było w medycynie przez setki lat, zanim wtargnęła w nią nauka. Straciłem już rachubę, jak wiele razy widziałem tę retorykę u osób uprawiających medycynę „integracyjną”, która właśnie to wyraża, zwykle z implikacją, że aby zdobyć tę świętą rolę uzdrowiciela, należy przyjąć różne przednaukowe sposoby leczenia.

W naszej zbiorowej świadomości nadal funkcjonuje koncepcja doktora takiego jak dr Marcus Welby i dr James Kildare – przyjaznych, dobrotliwych postaci, których wpływy i dobre intencje nie były kwestionowane przez pacjentów; lekarzy, którzy w zasadzie funkcjonowali jako nowocześni szamani-uzdrowiciele. Lekarze tęsknią również za czasami, kiedy zdania doktora się generalnie nie kwestionowało, a pacjenci robili, co im kazano. Oczywiście, jest to zromantyzowana wizja. Szamani z pewnością byli respektowani i mogli mieć empatyczne relacje z tymi, których leczyli, ale niewiele więcej mogli zrobić wziąwszy pod uwagę ich ograniczone umiejętności leczenia chorób i urazów.

Nie mogę również nie zauważyć, że przyjęcie innych sposobów poznawania stało się pomysłem na biznes:

„Powinniśmy również pamiętać o tym, że jakkolwiek ciepło i miło brzmią założenia IWK, stały się one sposobem na zarobek. W ostatnich latach zapotrzebowanie na IWK w programach nauczania stworzyło niszę dla tych, którzy przedstawiają siebie jako ekspertów w tej niejasno zdefiniowanej dziedzinie. Podobnie jak w przypadku innych działań mających na celu zwiększenie wpływu innych kultur w szkołach i przedsiębiorstwach, IWK zatrudnia nauczycieli, konsultantów i administratorów, których zadaniem jest pomaganie tym instytucjom w przekuciu słów na działania. Programom tym czasami towarzyszą żądania, aby ci, którzy uczą przedmiotu, mogli to robić bez normalnie wymaganych referencji, co jest zalecane w ostatnim raporcie przygotowanym dla Uniwersytetu Ryersona.”

W odniesieniu do TCM natomiast, odwoływanie się do innych sposobów poznawania stało się nawet większym biznesem, promowanym i chronionym siłą chińskiego rządu. Chiński przemysł TCM generuje 116 miliardów dolarów rocznie i stanowi prawie 30% całego przemysłu farmaceutycznego Chin.

Nauka, kultura i inne sposoby poznawania

W odróżnieniu od Steve’a, nie powiem, że nauka w sposób nieunikniony przenika się z kulturą, przynajmniej nie w dzisiejszych czasach. Może natomiast przenikać przez kulturę i Steve ma rację mówiąc, że celem nauki jest wypracowanie takiego sposobu poznawania i metod, które będą działały dla każdego wszędzie, niezależnie od kultury, aby badać, jak działa natura i wykorzystać tę wiedzę z korzyścią dla ludzkości. Nie ma również wątpliwości, że w medycynie nauka dostarczyła wielu dóbr, ratując więcej ludzkich istnień i zapobiegając większej liczbie zgonów niż jakikolwiek „sposób poznawania” który istniał wcześniej. Nikt nie twierdzi, ze mną włącznie, że nauka jest perfekcyjna. Jasne jest, że nie. Zwolennicy stosowania innych sposobów poznawania w medycynie (jak Boon) uwielbiają przywoływać przykłady porażek i wad medycyny opartej na nauce jako usprawiedliwienia dla akceptacji przednaukowych metod leczenia. Dopóki jednak tradycyjna medycyna, którą tak wynoszą na piedestał nie pokaże, że umie dokonać tego, czego dokonała SBM i nadal dokonuje, wytykanie wad SBM nie usprawiedliwia porzucenia nauki i powrotu do przeszłości. Jednak właśnie tego chcą od nas zwolennicy tradycyjnej medycyny.

To wszystko nie znaczy, że rdzenna wiedza powinna zostać zignorowana. Jak wskazują uczeni, lokalna wiedza rdzennej ludności może być cenna w badaniu klimatu i zmian ekologicznych. Przykład Nagrody Nobla dla artemizyny pokazuje, że niektóre tradycyjne leki mogą zostać przekształcone w wysoce skuteczne środki, choć trudno nie zauważyć, że sprawdzanie naturalnych produktów pod kątem właściwości leczniczych (tzn. farmakognozja) sugeruje wysoki stosunek plew do ziarna. Szacunek dla wiedzy kulturowej nie usprawiedliwia jednak wyłączania starożytnych twierdzeń na temat medycyny z naukowej kontroli czy używania niższego niż dla SBM progu dowodu naukowego do stosowania i regulacji tradycyjnych środków.

oryginalny post: Science-based medicine versus other ways of knowing
blog: Science-Based Medicine
11 czerwca 2018

David H. Gorski, MD, PhD, członek Amerykańskiego Kolegium Chirurgów, jest chirurgiem onkologicznym specjalizującym się w chirurgii raka piersi. Pracuje w Karmanos Cancer Institute, jest również profesorem nadzwyczajnym chirurgii na Uniwersytecie Wayne State.

Czytaj dalej

Rekomendowany przez WHO odsetek cięć cesarskich to „fake news”

Amy Tuteur

Kolejny dzień i kolejny artykuł demonizujący cięcia cesarskie.

Artykuł Jak cięcia cesarskie z ostatniej deski ratunku zaczęły być nadużywane, napisany przez Rebeccę Onion, ukazał się w Slate. Nie trzeba nawet zaglądać do treści artykułu, żeby znaleźć pierwsze przekłamanie. W podtytule czytamy: Historia chirurgii jest pełna horrorów, ale dzisiaj 1 na 3 amerykańskich dzieci rodzi się za pomocą tej procedury, co jest dwukrotnie większą liczbą, niż zaleca Światowa Organizacja Zdrowia.

Jest tylko jeden problem. Rekomendacja Światowej Organizacji Zdrowia to „fake news”.

To właśnie ta informacja jest sednem artykułu Onion.

„Cesarskie cięcia były niezwykle rzadkie w XIX wieku. Nawet w drugiej połowie XX wieku, kiedy antybiotyki i transfuzje krwi uczyniły je dużo bezpieczniejszymi, krajowy odsetek cięć cesarskich pozostał niski. Potem użycie procedury gwałtownie wzrosło. Między rokiem 1965 a 1987, wzrosło o 455 procent. Dzisiaj, pomimo starań ruchu reformującego poród z lat 70-tych i 80-tych, 1 na 3 dzieci nadal rodzi się przez cesarskie cięcie. To dwa razy więcej, niż rekomenduje Światowa Organizacja Zdrowia, która mówi, że idealnym odsetkiem jest 10-15 procent, ponieważ oceniono, że wyższy odsetek nie ma wpływu na śmiertelność, zwiększając za to koszty medyczne i ryzyko zarówno dla matki, jak i dla dziecka.”

Żyjemy w świecie, w którym nie toczymy walk o idee, natomiast zaczęliśmy walkę o same fakty. Fakty nie są już podstawą do formowania opinii, a ideologia rozsiewa kłamstwa przedstawiane jako „fakty” w służbie przewidzianych wcześniej konkluzji. Nazywamy to „fake newsami”.

Jednym z oryginalnych przykładów „fake newsa” jest rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia odsetek cięć cesarskich. Optymalny odsetek cięć cesarskich WHO, wynoszący 10-15% jest bezczelnym kłamstwem. Został sfabrykowany i wzięty z sufitu najprawdopodobniej przez jednego lekarza; NIGDY nie było żadnych dowodów na poparcie tego kłamstwa kiedy zostało ono pierwszy raz opublikowane w 1985 roku i zostało ono całkowicie obalone wiele razy w ciagu ostatnich 30 lat. Ale co tam.

Twierdzenie WHO, że optymalny odsetek cięć cesarskich wynosi mniej niż 15% niczym nie różni się od twierdzenia Andrew Wakefielda, że szczepionki powodują autyzm.

Mówię to z pełną odpowiedzialnością.

Twierdzenie Wakefielda zostało użyte, zgodnie z jego intencją, aby zakwestionować bezpieczeństwo, skuteczność i zapotrzebowanie na szczepionki i żeby je zdemonizować. Optymalny odsetek cięć cesarskich WHO został użyty, najwyraźniej zgodnie z intencją Marsdena Wagnera – autora tego twierdzenia – aby zakwestionować bezpieczeństwo, skuteczność i zapotrzebowanie na cesarskie cięcia i aby je zdemonizować.

Oba twierdzenia zostały zmyślone, aby służyły interesom jednostek, które je sfabrykowały.

Oba NIGDY nie miały potwierdzenia w dowodach naukowych.

Oba zostały całowicie obalone.

W oba wierzy część ludzi mimo braku dowodów na ich słuszność.

Oba czynią dużo szkód i bardzo niewiele dobrego.

Marsden Wagner, pediatra, który stał na czele Europejskiego Departamentu ds Zdrowia Matek i Dzieci przy Światowej Organizacji Zdrowia, wydaje się być motorem stojącym za sfabrykowaniem i rozpropagowaniem fake newsa o optymalnym odsetku cięć cesarskich. Nie mając żadnych dowodów naukowych, Wagner zwołał konferencję podobnie myślących profesjonalistów w 1985 roku i po prostu odgórną decyzją ogłosił optymalny odsetek cięć cesarskich jako niższy niż 15%.

Wiele lat później Wagner niechcący przyznał, że optymalny odsetek cięć cesarskich został po prostu zmyślony. W swoim badanu z 2007 roku Odsetek cięć cesarskich: analiza globalnych i krajowych szacunków:

„... [T]o badanie reprezentuje pierwszą próbę globalnej i regionalnej analizy porównawczej odsetków cięć cesarskich między państwami i ich ekologicznej korelacji z innymi wskaźnikami zdrowia reprodukcyjnego.” (moje pogrubienie)

Wagner promował optymalny odsetek cięć cesarskich wynoszący poniżej 15% przez 22 lata zanim zadał sobie trud sprawdzenia, czy ma on jakiekolwiek podstawy w rzeczywistości. I chociaż Wagner doszedł do konkluzji potwierdzającej ten optymalny odsetek, dane mówiły co innego. Tylko dwa państwa na świecie miały odsetek cięć cesarskich poniżej 15% ORAZ niski odsetek śmiertelności matek i dzieci. Te kraje to Chorwacja (14%) i Kuwejt (12%). Żadne z tych państw nie może się pochwalić rzetelnością zbieranych przez siebie statystyk medycznych. Natomiast KAŻDE inne państwo, gdzie odsetek cięć cesarskich wynosił mniej niż 15%, miało niedopuszczalny odsetek śmiertelności dzieci i matek.

W 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia po cichu wycofała się z tego idealnego odsetka. Zakopane głęboko w jej przewodniku Monitorowanie Nagłych Przypadków w Opiece Położniczej, można znaleźć to:

„Chociaż od 1985 roku WHO rekomendowało ten odsetek na poziomie nieprzekraczającym 10-15%, nie ma danych empirycznych dla optymalnego odsetka ... optymalny odsetek jest nieznany ...”.

W 2015 roku badacze z Harvardu i Stanfordu – włączając dra Neela Shaha i dra Atula Gawande, wbili optymalnemu odsetkowi cięć cesarskich nóż w plecy w pracy Związek między odsetkiem cięć cesarskich a śmiertelnością matek i dzieci.

Okazało się, że:

„Optymalny odsetek cięć cesarskich w relacji do śmiertelności matek i dzieci to około 19 cięć cesarskich na 100 żywych urodzeń.”

Według informacji dla prasy, która towarzyszyła badaniu:

„Sugeruje to, że polityka regulacji odsetka cięć cesarskich w skali kraju powinna zostać zrewidowana, a odsetek ten może być wyższy niż wcześniej sądzono.”

Grafiki, które stworzyli są całkiem imponujące:

Pokazują one, że odsetek cięć cesarskich poniżej 19% prowadzi do dających się zapobiec przypadków śmierci matek i dzieci. Innymi słowy, pokazują, że „optymalny” odsetek WHO, daleki od bycia optymalnym, jest tak naprawdę niebezpieczny. Pokazują również, że odsetek cięć cesarskich wyższy niż 19% nie jest szkodliwy. Wydaje się, że ryzyko NIE wzrasta ani dla matek, ani dla dzieci nawet przy odsetku cięć cesarskich wynoszącym 55%.

Dlaczego WHO nadal rozsiewa „fake newsa”? Dlaczego demonizuje cesarskie cięcia?

Ponieważ szczerze wierzy – w obliczu braku jakichkolwiek dowodów naukowych i wobec faktu, że twierdzenie to zostało obalone – że cięcia cesarskie są „złe”. To jest dokładnie ten sam powód, dla którego antyszczepionkowcy rozsiewają „fake newsy” na temat szczepionek i demonizują je. Oni szczerze wierzą – wobec braku jakichkolwiek dowodów naukowych i w obliczu tego, że ich twierdzenia zostały obalone – że szczepionki są „złe”.

I jedni, i drudzy się mylą. Smutne jest to, że cenę za ich „fake newsy” płacą kobiety i dzieci.

oryginalny post: The WHO's recommended c-section rate is "fake news"
blog: SkepticalOB
21 maja 2018

Dr Amy Tuteur jest ginekologiem-położnikiem. Ukończyła Boston School of Medicine, pracowała jako lekarka w Beth Israel Hospital i Brigham and Women’s Hospital, była wykładowczynią położnictwa klinicznego w Harvard Medical School. Autorka książek How Your Baby is Born i Push Back – Guilt in the Age of Natural Parenting oraz licznych artykułów m.in. w Time.com, The New York Times, The Boston Globe oraz na stronie Science-Based Medicine. Bloguje od 2006 roku.

Czytaj dalej

Czy wszystko, co wydaje Ci się, że wiesz, jest nieprawdą?

Steven Novella

Czy cukier sprawia, że dzieci są nadpobudliwe? Czy nauka mówi, że trzmiele nie mogą latać? Czy przeciętna osoba wykorzystuje tylko 10% możliwości swojego mózgu? Czy rutynowa suplementacja multiwitaminami jest korzystna? Czy dinozaury wyginęły z powodu uderzenia asteroidy?

Często obserwuje się, że kiedy jakiś fakt jest bezkrytycznie akceptowany, ponieważ "każdy wie, że tak jest", to prawdopodobnie jest on fałszywy. Odpowiedzi na powyższe pytania brzmią: nie, nie, nie, prawdopodobnie nie, oraz - to jest bardziej skomplikowane niż Ci się wydaje.

Najlepszym sposobem, żeby uświadomić większości ludzi, w czym rzecz, jest takie oto ćwiczenie - pomyśl o jednym obszarze wiedzy, który znasz najlepiej. To nie musi być Twoja praca, może to być tylko hobby. Teraz, jak precyzyjne są wiadomości w serwisach informacyjnych dotyczące obszaru, na którym się znasz? Ile wie przeciętny człowiek? Czy ktokolwiek oprócz innych entuzjastów lub ekspertów kiedykolwiek przedstawia rzeczy w prawidłowy sposób?

Uniwersalne doświadczenie (zgodnie z moim nieformalnym badaniem przeprowadzanym przez wiele lat) jest takie, że opinia publiczna jest pełna błędnych informacji i uproszczeń na temat Twojego obszaru wiedzy. Teraz ekstrapoluj to doświadczenie na wszystkie inne dziedziny wiedzy. Oznacza to, że jesteś pełen dezinformacji i uproszczeń w każdej dziedzinie, w której nie jesteś ekspertem.

Co więcej, trudno jest oszacować swój poziom ignorancji na temat, o którym się nic nie wie. Efekt Dunninga-Krugera dotyczy każdego.

Zdanie sobie z tego sprawy powinno mieć efekt większej pokory. Powinno również działać motywująco, aby zawsze starać się dowiedzieć czegoś więcej i nie zadowalać się powierzchowną wiedzą, którą nasiąkłeś.

Jednym z pytań, które pojawiają się, gdy sobie powyższy fakt uświadomimy jest - dlaczego? Aby odpowiedzieć na to pytanie, pozwolę sobie najpierw pozbyć się fałszywej dychotomii - "dobrych" i "złych" odpowiedzi. Część odpowiedzi jest po prostu albo słuszna, albo błędna, ale te znajdują się na skrajach kontinuum. Wiele odpowiedzi jest częściowo słusznych lub w pewnym stopniu słusznych, podczas gdy prawda jest bardziej skomplikowana. Niektóre odpowiedzi są nie tyle błędne, co niekompletne. Pragnienie powiedzenia, że coś jest dobre lub złe czasami przeszkadza w poznawaniu prawdziwej natury odpowiedzi.

Na przykład, czy jest błędem mówić, że Ziemia obraca się wokół Słońca? To stwierdzenie jest zasadniczo prawdziwe. Jest to prawda wystarczająca do pewnych celów, takich jak posiadanie podstawowej wiedzy na temat tego, jak Wszechświat jest połączony w całość.

Stwierdzenie to nie jest jednak całkiem prawdziwe. Ziemia i Słońce obracają się wokół wspólnego środka ciężkości. Ten punkt ciężkości leży jednak pod powierzchnią Słońca (przez większość czasu, przyp. tłum.), a więc można powiedzieć, że Ziemia obraca się wokół Słońca, a Słońce się w wyniku tego kołysze.

Czy to prawda, że dinozaury wyginęły przez uderzenie asteroidy? Jest to rozsądne stwierdzenie bliskie obecnego konsensusu naukowego. Pedant naukowy zwróciłby jednak uwagę, że ptaki są dinozaurami, a więc to, co naprawdę masz na myśli, to fakt, że nielatające dinozaury zostały zmiecione z powierzchni ziemi. Ponadto, istnieje poważna alternatywna opinia naukowa, że do masowego wyginięcia przyczyniła się aktywność wulkaniczna, a być może nawet była jego główną przyczyną.

A nawet to jest ogromne uproszczenie podsumowujące złożoną debatę naukową. Jak bardzo chcesz się w nią zagłębić?

Można też spojrzeć na to inaczej: na zadane pytanie istnieje odpowiedź na poziomie szkoły podstawowej, na poziomie szkoły średniej, odpowiedź studenta, odpowiedź eksperta oraz odpowiedź międzynarodowego autorytetu. Celem każdego, kto chce mieć rację, powinno być zatem bycie dostatecznie poprawnym na swoim poziomie zrozumienia, ale również docenienie tego, że istnieją wyższe poziomy i dążenie do następnego poziomu głębszego zrozumienia. Bądź pokorny i ciekawy.

Nadal jednak nie odpowiedzieliśmy na pytanie, dlaczego najbardziej powszechna wiedza jest bardziej niepoprawna niż powinna (często do tego stopnia, że jest zwyczajnie błędna). To złożone pytanie, ale oto moja próba szybkiego podsumowania, oparta częściowo na psychologii człowieka, a częściowo na kulturze.

Ludzie pragną prostoty i kontroli. To motywuje ich do sprowadzania złożonej wiedzy do części o niewielkich rozmiarach. To z konieczności wprowadza brak precyzji. Co więcej, rzeczywistość jest okropnie złożona. Dobrą zasadą jest założyć, że rzeczy są zawsze bardziej skomplikowane, niż się wydają.

Ludzie mają ograniczony czas i energię umysłową. Każda osoba może jedynie dotknąć powierzchni całej istniejącej ludzkiej wiedzy, a ta wiedza rośnie w szalonym tempie. Musimy więc iść na skróty, upraszczać i zadowalać się przyzwoitymi przybliżeniami. Po prostu nie oszukuj się myśląc, że jest to ostateczna wiedza i nie ignoruj ogromnej głębi wiedzy, której nie posiadasz. Jeśli zamierzasz zadowolić się czymś tylko względnie dobrym, to bądź realistą co do tego, co to oznacza.

Dlatego uważam, że każdy powinien dążyć do zgłębienia co najmniej jednego obszaru wiedzy. Może to być cokolwiek, co Cię interesuje. Pokaże Ci to strukturę i głębokość samej wiedzy. Jednocześnie uważam, że pomocne jest posiadanie wiedzy rozległej. Ciekawą rzeczą jest zastanowić się, jaki jest jej optymalny wzorzec. Ja dążę do podstawowego zrozumienia wszystkich obszarów – z różnym stopniem zainteresowania i wiedzy fachowej.

Ogromną rolę odgrywa również kultura. Fragmenty wiedzy (niektórzy nazywają je "memami") rozprzestrzeniają się w kulturze, a kontemplacja tego, które z nich trwają i rozwijają się, jest bardzo interesująca. Myślę, że w grę wchodzą pewne wybiórcze presje, które wydają się sprzyjać ideom i "faktom", które przemawiają do nas w jakiś sposób, i które odzwierciedlają lub rezonują z jakąś fundamentalną ideą, nadzieją czy emocją. Nie wydaje się natomiast, żeby sprzyjały rzetelności i precyzji.

Uwielbiamy historie, które są ironiczne lub są ikonami wiary, nadziei, a nawet strachu. Czasami stają się miejskimi legendami, ale to tylko ekstremalne przykłady. To jest właśnie to, co zostaje przefiltrowane do świadomości społecznej. Możemy to nazwać wiedzą pasywną. To jest to, na co natrafiasz za pośrednictwem swojej sieci społecznej (która teraz znacznie się powiększyła zarówno w tradycyjnej formie, jak i za sprawą mediów społecznościowych).

Dobrą zasadą jest, aby podejrzliwie podchodzić do wszelkiej pasywnej wiedzy z powodów, które przytoczyłem powyżej. Musisz korzystać z aktywnej wiedzy, poszukując wiarygodnych źródeł potwierdzenia i analizy.

Podsumowanie

Konsekwencją czynników psychologicznych i kulturowych jest to, że większość powszechnej wiedzy, która nas otacza, jest wysoce niedokładna lub myląca, często do tego stopnia, że jest całkowicie błędna.

Zdanie sobie sprawy z tego faktu jest pomocne, a nawet dodaje siły. Adaptacyjną reakcją na tę świadomość powinna być pokora przed głębią swojej własnej ignorancji; bycie podejrzliwym wobec wszelkiej biernej wiedzy; uświadomienie sobie własnych psychologicznych uprzedzeń - i bycie wystarczająco dociekliwym, aby szukać dokładniejszej i głębszej wiedzy.

Można to wszystko podsumować, mówiąc - bądź sceptyczny.

oryginalny post: Is Everything You Think You Know Wrong?
blog: NeuroLogicaBlog
17 marca 2016

Steven Novella jest neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest przewodniczącym i założycielem Towarzystwa Sceptycznego Nowej Anglii, gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego Sceptyków Przewodnik po Wszechświecie (udziela się też na tamtejszym blogu), założycielem i głównym redaktorem wpływowego bloga Science-Based Medicine, prowadzi też osobistego bloga NeuroLogicaBlog, gdzie podejmuje tematy związane z neurologią, jak również ogólnie z nauką, naukowym sceptycyzmem, filozofią nauki, krytycznym myśleniem i sprawami na pograniczu nauki i mediów/społeczeństwa.

Czytaj dalej

Testowanie „indywidualizacji” leczenia w medycynie alternatywnej

Brennen McKenzie

Jednym z powszechnych twierdzeń osób praktykujących medycynę alternatywną jest to, że indywidualizują oni swoje leczenie, podczas gdy medycyna konwencjonalna traktuje wszystkich pacjentów tak samo. Jest to nonsens na kilku poziomach, ale jest to również częsty pretekst do twierdzenia, że randomizowane badania kliniczne nie mogą być przeprowadzane lub nie mogą być postrzegane jako wiarygodne dowody w ocenie niektórych alternatywnych terapii. Pewne badania usiłujące tę domniemaną indywidualizację wyjaśnić zostały jednak przeprowadzone i ogólnie nie wykazały one korzyści dla rzekomo zindywidualizowanego podejścia. Jedno z nich, dotyczące Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM - Traditional Chinese Medicine), zostało niedawno omówione przez Edzarda Ernsta, jednego z nielicznych i najbardziej produktywnych badaczy w dziedzinie CAM (Complementary and Alternative Medicine – Medycyna Komplementarna i Alternatywna – przyp. tłum.), stosujących podejście oparte na dowodach:

Matthias Lechner, MD, Iva Steirer, MD, Benno Brinkhaus, MD, Yun Chen, CMD, Claudia Krist-Dungl, MS, Alexandra Koschier, MS, Martina Gantschacher, MA, Kurt Neumann, MS, Andrea Zauner-Dungl, MD. Skuteczność zindywidualizowanego leczenia chińskimi ziołami w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego: podwójnie zaślepione, randomizowane kontrolowane badanie kliniczne. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2011;17(6): 539–547.

Po pierwsze, dlaczego pojęcie, że CAM jest w jakiś sposób bardziej zindywidualizowana niż konwencjonalna opieka zdrowotna, jest całkowitym nonsensem? Cóż, na początek, każdy dobry lekarz bierze pod uwagę szczególną historię, wyniki badań lekarskich, wyniki testów diagnostycznych, znane problemy medyczne i stosowane jednocześnie leczenie każdego pacjenta. Jeśli zindywidualizowane leczenie oznacza po prostu uwzględnienie wyjątkowych okoliczności i wartości konkretnego pacjenta, którego leczymy, to cała dobrej jakości medycyna jest zindywidualizowana. Pojęcie to jest nawet wbudowane w zwyczajowe definicje medycyny opartej na dowodach naukowych:

„Medycyna oparta na dowodach naukowych to staranne, jednoznaczne i rozsądne wykorzystanie najlepszych aktualnych dowodów przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad pacjentami indywidualnymi. Praktyka medycyny opartej na dowodach naukowych oznacza połączenie indywidualnej klinicznej wiedzy specjalistycznej z najlepszymi dostępnymi zewnętrznymi dowodami klinicznymi uzyskanymi w wyniku systematycznych badań.” (Sackett)

"EBM (Evidence-Based Medicine – medycyna oparta na dowodach, przyp. tłum.) to połączenie najlepszych dowodów naukowych z naszą kliniczną wiedzą oraz unikalnymi wartościami i okolicznościami, w jakich znajduje się pacjent." (Strauss)

Jednakże, gdy praktycy CAM twierdzą, że formalne badania naukowe i medycyna naukowa ignorują indywidualne różnice, zwykle odnoszą się do praktyki studiowania grup pacjentów w kontrolowanych warunkach, a następnie stosowania wniosków wyciągniętych z tych badań do opieki nad jednostkami. Twierdzą, że ponieważ wszyscy jesteśmy całkowicie unikalnymi płatkami śniegu, to, czego uczymy się na grupach, nie może nam powiedzieć niczego przydatnego na temat poszczególnych osób.

Argument ten upada całkowicie, jeśli po prostu spojrzymy na dowody na ogromną skuteczność medycyny opartej na wiedzy naukowej. Przez dziesiątki tysięcy lat patrzono na pacjentów jeden po drugim i próbowano na podstawie tych doświadczeń dowiedzieć się, co zrobić dla kolejnego pacjenta. Nie udało się w ten sposób opanować ani wyeliminować żadnych powszechnych chorób, ani też znacząco poprawić długości i jakości życia i zdrowia ludzkiego. Kilka stuleci stopniowego polegania na formalnych badaniach naukowych zamiast na takich przypadkowych indywidualnych doświadczeniach wymazało lub drastycznie zredukowało wiele powszechnych i śmiertelnych chorób, prawie podwoiło średnią długość życia (przynajmniej tym, których stać na stosowanie medycyny opartej na nauce) i pod wieloma innymi względami jednoznacznie poprawiło nasze zdrowie. Wymaga głębokiego samooszukiwania się, aby zaprzeczyć, że nauka działa lepiej niż przednaukowe, nieustrukturyzowane sposoby poszukiwania sposobów zachowania i przywrócenia zdrowia.

Jednak na poziomie bardziej teoretycznym, rozważmy taką rzecz: statystyki mogą bardzo precyzyjnie wskazać prawdopodobieństwo wygranej lub przegranej w grze losowej na poziomie grupy. Oczywiście, jako jednostki, nie możemy wiedzieć z pewnością, czy wygramy, czy przegramy, jeśli pojedziemy do Las Vegas i zagramy w gry hazardowe, ponieważ statystyki te opisują tylko to, co dzieje się w trakcie wielu prób, czyli, co stanie się średnio, gdy grać będzie duża liczba ludzi. Nie przewidzą, jakie będą wyniki w blackjacku lub ruletce dla nas, jako unikalnych jednostek. Jest to bardzo podobne do sytuacji w nauce, gdzie kontrolowane badania dotyczą wyników na poziomie grupy, ale nie są w stanie dokładnie przewidzieć wyników terapii u konkretnego pacjenta.

A jednak kasyna zarabiają ogromne sumy, korzystając z praw statystyki i przewidując, że większość ludzi przegra. Jest to dla nich udana strategia. Wiele osób traci, a niektóre z nich doświadczają katastrofalnych konsekwencji osobistych wyobrażając sobie, że są wyłączone z praw statystyki mających zastosowanie do grup i że jakiś szczególny czynnik indywidualny pozwoli im pokonać te prawa. Jeśli decydujemy się wierzyć, że ogólne zasady statystyczne nie mają do nas zastosowania, ponieważ jesteśmy szczególni i unikalni, wielu z nas zrujnuje sobie życie przegrywając w Vegas - i w medycynie. Decyzja, czy grać zgodnie z prawami statystyki określonymi przez formalne badania nie daje żadnych gwarancji, ale jest o wiele bardziej prawdopodobne, że uzyskamy wówczas dobry wynik niż wtedy, gdy wyobrażamy sobie, że prawa statystyki nie mają znaczenia, ponieważ każdy z nas jest wyjątkowy.

Wreszcie, gdy promotor CAM twierdzi, że leczy każdego indywidualnego pacjenta w oparciu o jego unikalne cechy, podczas gdy medycyna oparta na nauce traktuje wszystkich pacjentów tak, jakby byli tacy sami, ponieważ opiera wytyczne leczenia na badaniach przeprowadzonych w grupach, jest po prostu w błędzie. Jeżeli seria kontrolowanych badań wskazuje, że w przypadku danej choroby leczenie X jest lepsze niż leczenie Y, i jeśli na podstawie tej informacji zwykle podaję pacjentom z tą chorobą leczenie X, to tak, aplikuję jednostkom informacje uzyskane z badań populacji. Polegam na statystyce.

Jeśli jednak lekarz CAM patrzy na pacjenta i ocenia jego szczególne cechy, a następnie podejmuje decyzję o konkretnym leczeniu, gdzie powstaje związek między tymi cechami a leczeniem? Wykorzystuje on swoje osobiste doświadczenia, zdobyte podczas obserwacji tego, co dzieje się z poprzednimi pacjentami, lub zasady ustanowione przez innych lekarzy na podstawie ich własnych doświadczeń, lub opiera się na ogólnych zasadach wyniesionych z teoretycznych idei stojących za stylem terapii, który stosuje. Innymi słowy, ekstrapoluje na podstawie obserwacji innych pacjentów na osobę, którą obecnie leczy.

Jest to dokładnie to samo, co robią lekarze medycyny opartej na nauce, z jedną ważną różnicą: uogólnienia, które medycyna naukowa stosuje do poszczególnych pacjentów pochodzą z formalnych, kontrolowanych badań mających na celu zrekompensowanie nierzetelności indywidualnych obserwacji i osądów, podczas gdy uogólnienia używane przez CAM pochodzą z nieformalnych, nieustrukturyzowanych obserwacji bez kontroli nieobiektywnych informacji i wielu powszechnych błędów, które sprowadzają nas na manowce, gdy badamy choroby. Praktykujący CAM używają uogólnień opartych na badaniach grup w celu podjęcia decyzji, jak traktować każdy nowy przypadek, ale po prostu polegają na słabszej jakości dowodach grupowych.

Ok, więc jak to się ma do badania klinicznego, które dotyczyło rzekomo zindywidualizowanej terapii ziołowej TCM zapalenia stawów kolana? Cóż, badanie rozpoczęło się od losowego przypisania pacjentów do dwóch grup. Jedna z nich otrzymała zindywidualizowane ziołowe leczenie w oparciu o osobną ocenę każdego przypadku przez doświadczonych praktyków. Druga otrzymała standardowe mieszanki ziołowe uważane za - ponownie na podstawie wcześniejszych doświadczeń z grupami pacjentów - nie dające żadnych korzyści w przypadku zapalenia stawów. Formuła eksperymentalna składała się z kilku wybranych uprzednio zgodnie z teorią TCM ziół, które uważa się za użyteczne w tego rodzaju chorobie. Jednakże poszczególni pacjenci otrzymywali indywidualne kombinacje tych składników w oparciu o ocenę lekarzy w czasie, gdy byli badani.

Leczenie kontrolne (nie było to placebo, ponieważ zawierało substancje chemiczne, które mogły mieć rzeczywiste skutki fizjologiczne, gdyż żadne z nich nie zostały dokładnie zbadane w badaniach naukowych) było zbiorem ziół nie uważanych za korzystne w zapaleniu stawów w oparciu o wcześniejsze doświadczenie i teorię TCM. Smak został zmieniony tak, żeby przypominał zioła wstępnie wyselekcjonowane do leczenia doświadczalnego, aby trudniej było pacjentom odgadnąć, które leczenie otrzymują. Słyszę już uwagi niektórych zielarzy, że czyni to ją niewłaściwą grupą kontrolną, bowiem smak jest jedną z przewodnich zasad użycia ziół w niektórych podejściach do medycyny zielarskiej. Pozostawię ten pseudonaukowy sprzeciw na razie na boku, ponieważ nie ma on bezpośredniego znaczenia w tym miejscu.

Charakterystyka wyjściowa była podobna w obu grupach pacjentów, a randomizacja i zaślepienie wydawały się być właściwie prowadzone. Ogólnie rzecz biorąc, badanie było dobrze przemyślane pod względem metodologicznym. Uwzględniono pacjentów, którzy nie pojawili się do ponownej oceny, podjęto też wysiłek, aby zastosować standardowe i z góry określone wskaźniki skuteczności.

A więc jakie były wyniki? Cóż, jak to zwykle bywa w badaniu dotyczącym subiektywnego wyniku, takiego jak ból, wszystkim pacjentom poprawiło się. Nie było jednak żadnej różnicy między tymi, którzy otrzymali zindywidualizowane leczenie a tymi, którym podano losowy ziołowy koktajl, po którym nie oczekiwano, że będzie miał wpływ na zapalenie stawów. To najprawdopodobniej nie wskazuje na nic innego niż nieswoiste efekty związane z uczestnictwem w badaniu, w tym placebo, regresję do średniej, efekt Hawthorne'a i wszystkimi znanymi nam zjawiskami, które zmylają nas w badaniach klinicznych i w życiu codziennym.

Opracowanie to dobrze ilustruje kilka zagadnień związanych z rzekomą indywidualizacją leczenia CAM. Po pierwsze, pokazuje to, że takie leczenie w żadnym sensie nie jest bardziej zindywidualizowane niż wysokiej jakości leczenie oparte na nauce. Wybór ziół na podstawie wcześniejszych doświadczeń, historyczne zastosowanie, tradycja i nienaukowe teorie Tradycyjnej Medycyny Chińskiej, a następnie wybór, które z tych ziół dać każdemu pacjentowi w oparciu o to samo wcześniejsze doświadczenie i nienaukowe teorie, jest nadal stosowaniem uogólnień opartych na grupach w odniesieniu do jednostek. Tyle tylko, że wykorzystuje się uogólnienia oparte na niewiarygodnych źródłach danych.

Badanie pokazuje również, że indywidualizacja terapii w ten sposób nie zwiększa skuteczności leczenia. Nic dziwnego, że badanie wykazało, jak już wspomniano wcześniej, że dopasowanie leczenia do osób na podstawie uogólnień pochodzących z tendencyjnych i nierzetelnych źródeł informacji prowadzi do terapii nie bardziej skutecznej niż kiedy losowo wyciągnie się zioła z koszyka.

Różnica między skuteczną medycyną opartą na nauce a nieskuteczną medycyną jakiegokolwiek rodzaju, konwencjonalną lub alternatywną, polega na tym, że ogólne zasady stosowane w terapii opierają się na formalnych, kontrolowanych badaniach, które kompensują słabości naszego indywidualnego, nieformalnego i nieustrukturyzowanego osądu. Jeśli zindywidualizowana medycyna oznacza tylko wykorzystanie nieformalnych obserwacji grupowych zamiast ustrukturyzowanych obserwacji naukowych do kierowania terapią, to nic dziwnego, że nie działa ona lepiej niż przypadkowo dobrane leczenie, bez żadnych zasad przewodnich.

oryginalny post: Testing the "individualization" of CAM treatments
blog: Science-Based Medicine
6 lipca 2012

Brennen McKenzie jest lekarzem weterynarii, absolwentem Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Pensylwanii, należy do zarządu i jest byłym przewodniczącym Towarzystwa Medycyny Weterynaryjnej Opartej na Nauce (EBVMA – Evidence-Based Veterinary Medicine Association). Pracuje w prywatnej lecznicy weterynaryjnej dla małych zwierząt w Kalifornii. Publikuje artykuły w naukowych pismach weterynaryjnych, prowadzi bloga SkeptVet, gdzie porusza tematykę medycyny opartej na nauce i pseudomedycyny w weterynarii.

Czytaj dalej

Mity placebo obalone

Steven Novella

Metody leczenia oparte na placebo są często przedstawiane jako magicznie uzdrawiające efekty wykorzystujące fenomen leczenia umysłem, ale są to w głównej mierze jedynie iluzje i niespecyficzne efekty.

Efekty placebo są przeważnie błędnie rozumiane, nawet przez specjalistów, a to prowadzi do licznych przypadków niechlujnego myślenia na temat potencjalnych metod leczenia. Ten problem jest skrzętnie wykorzystywany przez zjawisko medycyny alternatywnej.

Kilka dziesięcioleci temu zwolennicy tzw. CAM (Complementary and Alternative Medicine – Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej, przyp. tłum.) obiecywali, że gdyby tylko preferowane przez nich, acz niekonwencjonalne, metody leczenia zostały właściwie przetestowane, medycyna odkryłaby, jak bardzo są skuteczne. „Skuteczny” (a raczej „skuteczność”) ma w medycynie konkretną definicję – oznacza to, że w zaślepionym, kontrolowanym badaniu klinicznym leczenie dało statystycznie wyraźnie lepszy efekt, niż placebo. Kilka dziesięcioleci później, po przeprowadzeniu tysięcy badań, okazało się, że najpopularniejsze metody CAM (homeopatia, akupunktura, reiki, manipulacja /prawdopodobnie chodzi o kręgarstwo, przyp. tłum./ ze wskazań medycznych, i wiele innych) nie są skuteczniejsze od placebo. Oznacza to, że nie działają.

Niezniechęceni rzeczywistością, proponenci CAM po prostu przedefiniowali swoje cele. Teraz wielu z nich mówi, że efekty placebo są realne, a więc to, że ich metody lecznicze są tak skuteczne, jak placebo oznacza, że „działają”. Jako część tej strategii, wypromowali i wyolbrzymili popularne mity o efektach placebo. Przyjrzyjmy się tym mitom bliżej, aby pokazać, dlaczego są błędne.

Mit nr 1 – „efekt” placebo

Pierwszym i najważniejszym mitem o placebo jest to, że jest jeden efekt placebo (w liczbie pojedynczej). Ta pomyłka jest zrozumiała, ponieważ naukowcy często mówią o „efekcie” placebo. Odnoszą się oni jednak do tego, co zostało zmierzone w ramieniu badania klinicznego, gdzie pacjentom podano środek placebo – ten efekt (różnica między leczeniem bazowym albo brakiem leczenia a placebo) jest efektem placebo dla danego badania.

Jest wiele efektów placebo, które powodują tę różnicę. Wszystko, co może dać pozór poprawy dołączy się do zmierzonego efektu placebo. Te efekty placebo to m.in.: powrót do średniej – kiedy objawy są w stanie zaognienia, jest prawdopodobne, że powrócą do swoich wartości bazowych same z siebie. Jeśli spojrzymy na jakąkolwiek chorobę, której natężenie zmienia się w czasie, to po jakimkolwiek leczeniu, które zastosujemy, kiedy objawy są w szczytowym momencie, jest spora szansa, że zupełnie przypadkowo nastąpi okres zmniejszenia się intensywności objawów.

Podobnym, ale odrębnym zjawiskiem jest to, że wiele chorób to przypadłości samooograniczające się. Jeśli jesteśmy przeziębieni, prawdopodobnie się nam polepszy, nawet jeśli nie zrobimy nic – a więc cokolwiek zastosujemy – nastąpi poprawa. Istnieje również określone nastawienie w postrzeganiu i komunikowaniu subiektywnych objawów. Ludzie chcą poczuć się lepiej, chcą myśleć, że leczenie działa, mogą też chcieć zadowolić badacza lub swojego lekarza. Dalej jeszcze, badacze i lekarze chcą, żeby ich metody leczenia działały.

Istnieją również liczne możliwe efekty niespecyficzne mające źródło w fakcie bycia leczonym. Nadzieja może być bardzo pozytywną emocją i samo to może sprawić, że ludzie subiektywnie odczuwają poprawę. Pacjenci w badaniu otrzymują też uwagę lekarską i prawdopodobnie zwracają na swoje zdrowie większą uwagę. Mogą również lepiej współpracować w stosowaniu innych metod leczenia.

Samo leczenie, które jest właśnie przedmiotem badań, może mieć kilka komponentów, niektóre specyficzne, inne nie. Czy ludzie czasem czują się lepiej po sesji reiki lub akupunktury ponieważ przebywali w pozycji leżącej, słuchając muzyki i wąchając kadzidełko podczas zabiegu? Jak duży efekt wywarła relaksacja? Czy ma znaczenie to, czy igły naprawdę są wbijane w rzekome punkty akupunkturowe? (odpowiedź brzmi: nie)

Mit nr 2 – efekty placebo mogą działać leczniczo

Ponieważ często uważa się, że „efekt” placebo jest jedną rzeczą, ta jedna rzecz jest uważana za prawdziwe, fizyczne leczenie na zasadzie umysłu leczącego ciało. Nie ma jednak dowodów na taką interpretację. W rzeczywistości badacze, którzy szukali tego realnego efektu leczniczego pokazali tylko, że taki efekt nie istnieje.

Część problemu jest spowodowana tym, że termin „leczenie” jest nieprecyzyjny. Nie ma konkretnej definicji, ale implikacja jest taka, że zachodzi biologiczna naprawa. W praktyce badacze rozróżniają obiektywne i subiektywne wskaźniki poprawy. Subiektywne oznaczają po prostu, że pacjent sam stwierdza, że czuje się w jakiś sposób lepiej. Ocenia na przykład nasilenie odczuwanego przez siebie bólu. Obiektywny wskaźnik to coś, co można zmierzyć, jak ciśnienie krwi, przeżywalność czy masa guzowa.

Przegląd systematyczny badań nad nowotworami złośliwymi na przykład pokazał, że interwencje placebo spowodowały niewielką poprawę w objawach subiektywnych, ale brak poprawy w samej chorobie.

Efekty placebo można podzielić na kilka kategorii. Jedna z nich to iluzje – błędne spostrzeżenia poprawy spowodowane regresją do średniej lub nieobiektywnym przekazywaniem informacji. Drugą kategorią są niespecyficzne efekty, takie jak komfort emocjonalny zapewniany przez zajmującą się nami osobę, relaksacja, lepsze dbanie o siebie czy stosowanie się do zaleceń. Trzecia kategoria składa się z efektów, które mają źródło tyko w interwencjach psychologicznych. Łączność między ciałem a umysłem istnieje – i nazywa się mózgiem.

Nie ma jednak magicznej kontroli mózgu nad biologicznymi czy fizjologicznymi procesami, które nie mają z nim połączenia poprzez nerwy lub hormony.

Mit nr 3 – u zwierząt i małych dzieci nie może zachodzić efekt placebo

Ten mit wynika z fałszywego założenia, że aby doświadczyć efektu placebo, trzeba wierzyć, że leczenie, któremu się poddajemy, działa. To wiara powoduje ten efekt, więc jest warunkiem koniecznym do jego zaistnienia. Logicznie wynika z tego, że zwierzęta i małe dzieci, które nie mogą wiedzieć, że są leczone, nie mogą doświadczać efektu placebo. W tym kontekście każda poprawa musi być zatem fizjologiczną odpowiedzią na samo leczenie.

Powinno już być w tym momencie jasne, że te założenia są niepoprawne. Jest wiele źródeł efektu placebo, które nie zależą od tego, czy pacjent wie, że otrzymuje leczenie – regresja do średniej, samoograniczająca natura wielu schorzeń, czy efekty niespecyficzne lub korzyści z równolegle stosowanych zabiegów.

Idąc jednak dalej, ktoś musi ocenić, czy zwierzęciu lub dziecku się polepszyło. Ta osoba jest podatna na nieobiektywną percepcję i raportowanie, zatem dołoży się do mierzonego efektu.

Oznacza to, że badania z udziałem zwierząt i dzieci nadal muszą być odpowiednio zaprojektowane tak, żeby osoba oceniająca wyniki nie wiedziała, kto otrzymuje prawdziwe leczenie.

Mit nr 4 – wymyślne lub alternatywne formy leczenia dają lepsze efekty placebo

Desperacko pragnąc znaleźć jakąś rolę dla preferowanych przez siebie, ale nieskutecznych metod leczenia, wiele osób zajmujących się alternatywną medycyną twierdzi, że ich prawdziwe znawstwo polega na maksymalizacji efektów placebo. Ok, jasne, dowody naukowe pokazują, że moja metoda leczenia nie działa lepiej niż placebo, ale efekty placebo są prawdziwe, a ja jestem bardzo dobry/a w ich wywoływaniu. Jest to zagrywka „na medycynę placebo”.

Pierwszą część tego twierdzenia już obaliłem. Nie ma również żadnych dowodów na prawdziwość drugiej części, że praktykujący medycynę alternatywną umieją wywoływać więcej efektu placebo. Dowody naukowe pokazują, że wszystkie interwencje dają jakiś efekt placebo, i jest to zależne w głównej mierze od rodzaju rezultatu, który obserwujemy. Im bardziej jest on subiektywny i zależny od zmiennych takich jak nastrój, tym większy będzie zmierzony efekt.

Istnienie efektu placebo nie usprawiedliwia stosowania niedziałających czy pseudonaukowych metod leczenia. Można wywołać te same efekty stosując interwencje oparte na nauce. Warto tu wspomnieć o pojęciu placebo bez oszukiwania. Jest to z pewnością możliwe, jeśli włączymy wszystkie niespecyficzne i statystyczne efekty, ale większość pacjentów prawdopodobnie nie byłaby szczęśliwa, wiedząc, że otrzymuje leczenie, które nie działa, tylko po to, żeby zmieniła się ich percepcja objawów. Wszelkie pseudonaukowe metody leczenia, nawet jeśli usprawiedliwione istnieniem efektu placebo, wymagają pewnej dozy oszustwa, a to narusza autonomię pacjenta.

Inną zmienną, która wydaje się być ważna, ale wymaga dalszych badań, jest związek terapeutyczny między leczącym a leczonym. Pozytywna relacja może zwiększyć mierzony efekt placebo, ale może to być tylko jeszcze jedną miarą określonego nastawienia.

W każdym razie, jeśli jest cokolwiek użytecznego w efektach placebo, można je osiągnąć zapewniając pozytywną relację terapeutyczną oraz interwencje oparte na nauce i kierując się etycznymi wymogami świadomej zgody i autonomii pacjenta.

oryginalny post: Placebo Myths Debunked
blog: Science-Based Medicine
15 listopada 2017

Steven Novella jest neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest przewodniczącym i założycielem Towarzystwa Sceptycznego Nowej Anglii, gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego Sceptyków Przewodnik po Wszechświecie (udziela się też na tamtejszym blogu), założycielem i głównym redaktorem wpływowego bloga Science-Based Medicine, prowadzi też osobistego bloga NeuroLogicaBlog, gdzie podejmuje tematy związane z neurologią, jak również ogólnie z nauką, naukowym sceptycyzmem, filozofią nauki, krytycznym myśleniem i sprawami na pograniczu nauki i mediów/społeczeństwa.

Czytaj dalej