Oddzielając fakty od fikcji na oddziale noworodkowym: szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B dla noworodków

Clay Jones

 
Częstość występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w USA w latach 1980-2013 
Hmm, co takiego mogło spowodować znaczny spadek występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B w latach 90-tych? Dr Quinn?

Dla tych, którzy są nowymi czytelnikami Science-Based Medicine, jestem pediatrą szpitalnym i większość mojego czasu spędzam opiekując się noworodkami. Przeważnie jest to doświadczenie dające dużą satysfakcję. Dzieci są przeważnie zdrowe, rodzice zwykle szczęśliwi i pełni wdzięczności, a ja przekazuję dużo dobrych wiadomości. Muszę również rozwiewać wiele mitów i nieporozumień na temat opieki nad małym dzieckiem, co, jak można sobie wyobrazić, daje mi wiele przyjemności.

Rodzice zadają wiele pytań. Doceniam to i zachęcam do tego, ale z ich ust pada też wiele twierdzeń o opiece nad dzieckiem, które biorą się z ich wcześniejszych doświadczeń, porad pełnej dobrych intencji rodziny lub przyjaciół lub z ich oceny „literatury” online. Niektóre z nich sprostowuję, w miły sposób rzecz jasna, kiedy są w oczywisty sposób błędne lub zwiększają ryzyko niepożądanych zdarzeń („Czytaliśmy, że dzieci powinny spać do góry nogami, jak nietoperze, żeby zwiększyć dopływ krwi do mózgu”). Niektóre z nich uznaję za akceptowalne, nawet jeśli sam się z nimi nie zgadzam, o ile tylko nie stwarzają wielkiego ryzyka lub nie ma wystarczających dowodów, na których mógłbym się oprzeć („<Odbijaliśmy> nasze ostatnie dziecko co 5 minut podczas posiłków, żeby zapobiec kolce”). Czasem nawet i ja mogłem się czegoś od rodziców nauczyć.

Bezpieczna, powszechnie rekomendowana szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Tematem, który często prowadzi zarówno do pytań, jak i różnych twierdzeń za strony zaniepokojonych rodziców podczas obchodów na oddziale noworodkowym, jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV), powszechnie rekomendowanemu dla dzieci przez Advisory Council on Immunisation Practices (ACIP) od roku 1991. Jego strategią było – i nadal jest – aby zmieść tę straszną chorobę z terenu USA. Przez lata rekomendacja co do wieku, w którym podaje się pierwszą dawkę zmieniła się z „po narodzinach, przed wypisem ze szpitala lub w wieku 1-2 miesięcy” na „noworodki przed wypisem ze szpitala” w 2002 roku, z dodatkowymi wymogami medycznej stabilności i wagi większej niż 2 kg, dodanymi w 2005r. Dzieci ważące mniej niż 2 kg w momencie urodzenia i tak są szczepione przy wypisie ze szpitala lub w wieku 1 miesiąca, jeśli nadal przebywają w szpitalu. Ta ostatnia zmiana została wprowadzona nie ze względów bezpieczeństwa, lecz skuteczności. Jest to wyjątkowo bezpieczna szczepionka.

Oprócz pytań dotyczących samej szczepionki – najczęściej o ryzyko związane ze szczepieniem i konieczność podania go noworodkowi – spora liczba rodziców odmawia szczepienia pomimo prób tłumaczenia i uspokajania. Większość z nich to nie są antyszczepionkowcy, tylko ludzie, którzy nie rozumieją, dlaczego szczepienie nie może poczekać do pierwszej wizyty u pediatry. Myślą, że ich dziecko nie potrzebuje tej szczepionki aż tak wcześnie, że nie jest to potrzebne ze względu na niskie ryzyko ekspozycji. Wielu z nich jest na tyle medycznie obeznanych, że kwestionują oni potrzebę szczepienia, gdy u matki test na WZW B wyszedł negatywnie. Całe szczęście, większość tych rodzin zezwala na zaszczepienie dziecka wszystkimi rekomendowanymi przez ACIP szczepionkami.

Tylko jeden raz w czasie mojej trwającej ok. 12 lat kariery spotkałem matkę z aktywną infekcją WZW B, która odmówiła zaszczepienia swojego dziecka. To zupełnie inny temat, który poruszę za chwilę. Pytania odnośnie konieczności szczepień dzieci matek bez infekcji WZW B, która jest uważana za infekcję ludzi dorosłych i mającą związek z „dorosłymi” zachowaniami – są zrozumiałe. Ale zanim wyjaśnię, dlaczego mamy taką rekomendację, podam trochę elementarnej wiedzy na temat choroby, której chcemy uniknąć.

Co to jest wirusowe zapalenie wątroby typu B?

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest zakażeniem wątroby wywołanym przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Według CDC w 2013r. odnotowano 3 050 przypadków ostrej infekcji, co w przybliżeniu daje 1 przypadek na 100 000 osób. U dzieci w wieku poniżej 15 lat częstość występowania wynosi obecnie 0,02 na 100 000. Liczba zgłoszonych ostrych zakażeń u dzieci gwałtownie spadła od momentu, gdy szczepionka została po raz pierwszy zalecona dla wszystkich niemowląt w 1991r. i liczba zachorowań obniżyła się z prawie 14 na 100 000 w latach 80. Ogólnie odnotowano prawie 90% redukcję w liczbie nowych przypadków.

Ważne jest, aby podkreślić, że te wartości prawdopodobnie znacznie zaniżają faktyczną liczbę nowych zakażeń HBV. Ponieważ ostra infekcja często nie powoduje żadnych objawów, wiele przypadków nie jest zgłaszanych. Uwzględniwszy to, CDC szacuje, że w 2013 roku było blisko 20 000 nowych przypadków. Większość ostrych przypadków HBV samoistnie przechodzi bez potrzeby interwencji, jednak u pewnego odsetka osób infekcja przerodzi się w przewlekłe zakażenie, a największe ryzyko takiego rozwoju wypadków występuje u młodszych pacjentów. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych od 700 000 do 1,4 miliona ludzi cierpi obecnie na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.

Z perspektywy globalnej HBV powoduje znacznie więcej chorób i śmierci niż w Stanach Zjednoczonych. Światowa Organizacja Zdrowia, która także zaleca powszechną immunizację noworodków przeciwko HBV, ocenia na całym świecie liczbę przypadków przewlekłych tej choroby na około 240 milionów ludzi. A trzy czwarte miliona ludzi umiera każdego roku z powodu ostrej (130 000) lub chronicznej (650 000) infekcji.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B

Objawy ostrego zakażenia HBV są niezwykle zróżnicowane, począwszy od całkowitego braku objawów aż do ciężkiej i nagłej niewydolności wątroby, która zagraża życiu i wymaga agresywnego leczenia. Jest to jednak rzadkie powikłanie, które występuje w mniej niż 1% przypadków. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli występują objawy choroby, mają one tendencję do podobnej prezentacji we wszystkich grupach wiekowych i zwykle obejmują utratę apetytu, nudności, stan zapalny i tkliwość wątroby oraz żółtaczkę. U niektórych pacjentów może wystąpić duże zmęczenie i utrzymywać się długo po ustąpieniu innych dolegliwości, co zwykle trwa od jednego do trzech miesięcy. U niektórych pacjentów pojawią się również bardziej znaczące objawy ogólnoustrojowe, na które składa się ból mięśni i stawów, wysypki podobne do pokrzywki i tkliwe, nabrzmiałe węzły chłonne.

Większość pacjentów w wieku powyżej pięciu lat, mających ostrą infekcję HBV, pozbędzie się wirusa i uodporni się na niego na całe życie. Ale prawie 90% niemowląt i 25-50% dzieci w wieku od jednego do pięciu lat nie będzie miało tyle szczęścia. Dla kontrastu, 95% starszych dzieci i dorosłych zwalczy wirusa podczas pierwotnej ekspozycji. Zdolność do walki z wirusem wyraźnie poprawia się wraz z wiekiem. Im młodszy pacjent, tym bardziej prawdopodobne, że rozwinie przewlekłą infekcję i będzie zagrożony wyniszczającymi komplikacjami w przyszłości.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B

Pacjenci z przewlekłym zakażeniem HBV często nie mają objawów przez dziesięciolecia. Dzieci zwykle rozwijają się zgodnie z oczekiwaniami i bez jakiejkolwiek niepełnosprawności, ale na długo przed wystąpieniem problemów z wątrobą mogą pojawić się choroby nerek. Ale tym, co najbardziej zwiększa ryzyko stanów chorobowych i śmierci, jest powolne i równomierne uszkodzenie wątroby, chociaż czasami może ono być również nagłe i ciężkie.

To, jak przewlekłe zakażenie HBV przebiega naturalnie u dzieci jest skomplikowane i, podobnie jak ostre zakażenie, objawia się na różne sposoby. Czynnikiem komplikującym jest zjawisko nazywane tolerancją immunologiczną. Jest to szczególna sytuacja, gdy infekcja występuje u młodszych pacjentów, szczególnie noworodków, które zostały zakażone przez matki w czasie porodu. Tolerancja immunologiczn jest stanem, w którym pomimo istnienia dowodów na replikację wirusa u pacjenta, jest niewiele lub brak laboratoryjnych dowodów na zapalenie wątroby. Ta faza może trwać od miesięcy do dziesięcioleci i infekcja może pozostać niewykryta. Nawet po jej zidentyfikowaniu, leczenia nie zaleca się zazwyczaj ze względu na słabą skuteczność i obawy o wywołanie oporności na leki przeciwwirusowe.

Serokonwersja i usuwanie zakażenia

W dowolnym momencie w fazie tolerancji immunologicznej możliwe jest wytworzenie przeciwciał przeciwko kluczowemu składnikowi wirusa ("serokonwersja") i, co prawda rzadko, ale może to prowadzić do pozbycia się zakażenia. Jest to bardzo mało prawdopodobne u dzieci zarażonych we wczesnym dzieciństwie, z współczynnikiem konwersji około 5% rocznie. Dzieci, które nieco później zarażają się wirusem ze źródła innego niż matka, mają większe szanse, nawet 70-80% w ciągu pierwszych 20 lat. I znów, rozwój tych przeciwciał nie oznacza, że pacjent pozbędzie się wirusa i zostanie wyleczony, tylko że ma szansę. Niestety, konwersja, a nawet eliminacja wirusa niekoniecznie zapobiegają wszystkim długotrwałym powikłaniom.

Faza immunoeliminacji

Kolejnym potencjalnym składnikiem przewlekłego zakażenia HBV jest tak zwana faza immunoeliminacji. Z powodów, które nie w pełni rozumiemy, w każdej chwili u pacjenta może pojawić się zwiększona replikacja wirusa i zwiększony stan zapalny wątroby. W tym czasie może wystąpić znaczne i długotrwałe uszkodzenie wątroby, ale jest to również czas, kiedy pacjent ma największą szansę na wytworzenie przeciwciał przeciwko krytycznym składnikom wirusa.

Im dłużej pacjent przebywa w fazie immunoeliminacji, tym większe ryzyko marskości wątroby i ostatecznie rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC). Zgadza się, szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B była pierwszą szczepionką, która skutecznie zapobiega nowotworom, a nie szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Ten etap jest zazwyczaj leczony lekami przeciwwirusowymi w celu ograniczenia uszkodzenia wątroby i zwiększenia prawdopodobieństwa serokonwersji, chociaż ten odsetek nie jest duży u dzieci.

Nieaktywni nosiciele

Po wystąpieniu serokonwersji pacjenci ci są uważani za nieaktywnych nosicieli. Nie mają zapalenia wątroby i niską lub niewykrywalną replikację wirusa. Rozwinęli ważne przeciwciała przeciwko wirusowi i mają szansę na usunięcie infekcji, ale nadal są zagrożeni. Aż 20% powróci do fazy immunoeliminacji przynajmniej raz, a 20-30% wejdzie w fazę reaktywacji, gdzie ich miano wirusa wzrośnie i stan zapalny wątroby może powrócić pomimo poprawy odpowiedzi immunologicznej. Faza reaktywacji może spowodować szybkie pogorszenie czynności wątroby i często jest leczona lekami przeciwwirusowymi, ale ci pacjenci rzadko pozbywają się wirusa, więc zawsze będą narażeni na długotrwałe powikłania.

Jakie są długoterminowe powikłania infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B?

Marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy (HCC) są głównymi długoterminowymi powikłaniami przewlekłego zakażenia HBV nabytego w dzieciństwie. Mają one tendencję do pojawiania się dopiero w znacznie późniejszym okresie życia, ale uszkodzenia w postaci zwłóknień, czyli właściwie blizn w wątrobie, są powszechne w ciągu zaledwie kilku lat od zakażenia. Niekontrolowane zwłóknienie może prowadzić do marskości i ostatecznie do utraty funkcji wątroby w ciągu kolejnych lat lub dziesięcioleci.

Rak wątroby w postaci raka wątrobowokomórkowego, w przeciwieństwie do zwłóknienia i marskości, pozostaje potencjalnym zagrożeniem nawet u pacjentów, którzy przeszli na mniej zapalne fazy zakażenia HBV, a nawet u pacjentów, którzy ostatecznie pozbyli się wirusa. Dorośli zakażeni jako niemowlęta mają częstość występowania HCC wynoszącą nawet 5% rocznie. Ogólnie, im więcej czasu pacjent ma aktywny proces zapalny w wątrobie i im dłużej trwa konwersja przeciwciał (jeśli w ogóle tak się dzieje), tym wyższe ryzyko HCC.

Według CDC, w wyniku tego umiera jedno na czworo dzieci, u których rozwinęła się przewlekła infekcja HBV. Spośród pacjentów, którzy zostali zakażeni po okresie dzieciństwa i mają pecha na tyle, aby rozwinąć przewlekłą infekcję, 15% ostatecznie umrze wcześniej niż powinni. Każdego roku kilka tysięcy osób umiera z powodu tej dającej się zapobiec szczepionką choroby, pomimo poprawy terapii lekowej, a nawet transplantacji wątroby.

W jaki sposób rozprzestrzenia się wirus zapalenia wątroby typu B?

Historycznie w Stanach Zjednoczonych, a obecnie w krajach, gdzie infekcje HBV są endemiczne, wirus najczęściej rozprzestrzenia się z zakażonej matki na dziecko podczas procesu porodu. Dzieci są często narażone na znaczną ilość krwi i płynów ustrojowych podczas porodu, więc ma to sens. Obecnie w Stanach Zjednoczonych z powodu sukcesu szczepionki wirus nie jest już endemiczny, a infekcje są znacznie rzadsze. Tak więc najczęstszą drogą rozprzestrzeniania się wirusa tutaj jest seks z zarażonym partnerem lub ukłucie skażoną igłą.

Jednak wirus może przenosić się z jednej osoby na drugą różnymi drogami, nie tylko poprzez używanie igieł, podczas wypadków przy pracy w służbie zdrowia lub ryzykownych zachowań seksualnych. Cząsteczki wirusa można znaleźć w innych zakażonych płynach ustrojowych, takich jak ślina zanieczyszczona krwawiącymi dziąsłami lub przygryzionym policzkiem. Dzieci mogą przenosić je między sobą podczas bliskiego kontaktu w gospodarstwie domowym lub gdy jeden maluch ugryzie drugiego. Zarażenie może również wystąpić podczas dzielenia szczoteczki do zębów lub pożyczania maszynki do golenia. Wszystko to jest mało prawdopodobne, ale ryzyko jest realne i każdego roku zakażenia zdarzają się u małych dzieci i dorosłych z grup niskiego ryzyka.

Ludzie, którzy rozprzestrzeniają wirusa na innych, często nie mają objawów i nawet nie wiedzą, że są zarażeni. Ponadto, HBV może przetrwać na powierzchniach dłużej niż siedem dni i nadal zachowuje zdolność do wywoływania infekcji. Pomyśl o tym, gdy twoje dziecko czołga się po podłodze sali gimnastycznej w centrum dziennej opieki, wkładając wszystko, co jest w zasięgu ręki prosto do buzi.

Dlaczego noworodki?

I teraz powracamy do punktu wyjścia. Jak stwierdziłem na początku postu, wielu rodziców nie chce się zgodzić na szczepionkę, która według nich nie jest konieczna u tak małego dziecka. Mogą zakwestionować ryzyko narażenia na HBV, ponieważ wszystko, co o nim wiedzą, pochodzi ze źródeł takich jak Dr Bob Sears:

    „Popatrzmy na dwa różne schematy szczepień. Jedną z głównych różnic, które dyktuje harmonogram CDC jest sugestia, że szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B powinna zostać podana w dniu narodzin dziecka, miesiąc później, a następnie sześć miesięcy później. Ale jeśli spojrzy się na zapalenie wątroby typu B, jest to choroba przenoszona drogą płciową. Jedynym sposobem, w jaki dziecko może go złapać, jest krew lub ekspozycja na płyny ustrojowe, co jest bardzo mało prawdopodobne w przypadku niemowlęcia lub małego dziecka w Stanach Zjednoczonych.

W moim harmonogramie spojrzałem na wirusowe zapalenie wątroby typu B bardziej logicznie. Zdałem sobie sprawę, że u dzieci nie ma ryzyka złapania tej choroby, więc nie ma potrzeby podawać szczepionek przeciwko HBV, gdy dziecko jest malutkie i bardziej wrażliwe. Zaszczepmy przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, gdy dziecko jest starszym przedszkolakiem i wkrótce pójdzie do szkoły, gdzie będzie bawić się z wieloma innymi dziećmi i w tego typu sytuacjach może być narażone na krew i inne płyny ustrojowe. Dla mnie to bardziej logiczne ramy czasowe na wykonanie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Niektórzy rodzice posuną się nawet o krok dalej i zdecydują się odłożyć szczepionkę przeciwko HBV do momentu, gdy ich dzieci będą nastolatkami, a rzeczywiste ryzyko zakażenia, takie jak aktywność seksualna lub [dożylne] używanie narkotyków, będzie wchodziło w grę.”

Jego rozumowanie sprowadza się do czekania, aż całkowicie minie etap, w którym dzieci mają największe ryzyko rozwinięcia przewlekłej infekcji i ostatecznie śmierci z powodu choroby wątroby lub raka. Niemowlęta także są narażone na krew i płyny ustrojowe, podobnie jak małe dzieci, które nie poszły jeszcze do przedszkola, jeśli mają rodzeństwo lub uczęszczają do żłobka. Testujemy matki pod kątem aktywności HBV podczas ciąży, ale żaden test nie jest doskonały, a transfer informacji pomiędzy ginekologiem-położnikiem lub laboratorium a oddziałem noworodkowym może nie zadziałać lub informacja może zostać przypadkowo zmieniona.

Każdego roku w Stanach Zjednoczonych 25 000 niemowląt zostaje urodzonych przez matki, które są nosicielkami wirusa - to są przypadki, o których wiemy. Jeśli coś pójdzie nie tak i status matki zostanie fałszywie oznaczony jako negatywny lub nieznany, to dziecko może mieć do 90% szansy na ostrą infekcję, w zależności od fazy zakażenia, w której znajduje się matka (faza aktywna immunologicznie przy wysokim poziomie wiremii niesie najwyższe ryzyko). W przypadku zarażenia, u większości dzieci rozwinie się przewlekła infekcja, a z tych przewlekle chorych 25% umrze z tego powodu.

Sears szerzy niebezpieczną dezinformację, ale nie jest najgorszym z najgorszych, którzy sieją strach przed szczepionkami. Nasi przyjaciele, Mercola i NVIC (National Vaccine Information Center - chyba można tę organizację nazwać odpowiednikiem Stopnop, przyp. tłum.), jak można się było spodziewać, posuwają się o wiele dalej. Być może omówię ich bzdury w jednym z kolejnych postów.

Oprócz pełnienia roli siatki bezpieczeństwa i ochrony osób najbardziej narażonych na potencjalnie niszczące skutki tej infekcji, zalecamy również stosowanie dawki noworodkowej, ponieważ zwiększa ona prawdopodobieństwo, że dziecko przejdzie pełną serię 3-4 dawek i będzie w pełni chronione. A chronione dzieci nie mogą przenosić infekcji na niechronione. I pomimo twierdzeń antyszczepionkowców, bezpieczeństwo i skuteczność tej szczepionki są mocno ugruntowane.

Wniosek: szczepienia mogą wzbudzać strach, ale są konieczne

Oczekujemy wiele od rodziców na oddziale noworodkowym. Wymaga się od nich pozwolenia, aby ich małe szczęście przeszło długą listę interwencji, na czas których tracą dziecko z zasięgu wzroku i które mogą powodować dyskomfort: antybiotykowa maść do oczu, zastrzyki z witaminą K, pobieranie krwi z pięty do badań przesiewowych na choroby metaboliczne, badanie słuchu, badanie poziomu bilirubiny, badania przesiewowe pod kątem wad serca, a na koniec szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. A to wszystko dotyczy całkowicie zdrowego dziecka. Biorąc pod uwagę to, a także brak odpowiedniego społecznego zrozumienia WZW B i potrzeby szczepienia bardzo małych dzieci, nie jestem zaskoczony, że wiele osób odmawia.

Ale te obawy, mimo, że zrozumiałe, są bezpodstawne. Szczepionka jest wyjątkowo bezpieczna, a korzyści znacznie przewyższają niewielki stopień ryzyka. Ochrona przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, która dzięki sukcesowi szczepionki jest obecnie rzadkością w USA, jest nadal bardzo ważna z uwagi na potencjalnie zagrażające życiu komplikacje. Komplikacje, które są znacznie bardziej prawdopodobne u pacjentów zakażonych w wieku niemowlęcym.

oryginalny post: Separating Fact from Fiction in the Newborn Nursery: Hepatitis B Vaccine for Newborns
blog: Science-Based Medicine
17 lipca 2015

Clay Jones jest lekarzem medycyny, pediatrą pracującym w Newton-Wellesley Hospital w Newton, Massachussets i regularnym blogerem Science-Based Medicine. Zajmuje się głównie zdrowymi noworodkami oraz dziećmi hospitalizowanymi i poświęca cały swój czas edukując lekarzy rezydentów i studentów medycyny. Koncentruje się też na nauczaniu stosowania krytycznego myślenia i naukowego sceptycyzmu w pediatrii.

Czytaj dalej

Rak wątroby, naturalnie

Scott Gavura
Kwas arystolochowy, wysoce toksyczna substancja naturalnie występująca w części tradycyjnie stosowanych leczniczych ziół, może być znaczącym czynnikiem powodującym raka wątroby.

Nie każdy nowotwór złośliwy dotyka różnych populacji w takim samym stopniu. Rak wątroby jest piątym co do częstości występowania nowotworem złośliwym w skali światowej, ale jego dystrybucja jest bardzo nierównomierna. Przypadki raka wątroby występują znacznie częściej w mniej rozwiniętych regionach świata, gdzie notuje się 83% wszystkich zachorowań – jest to ponad 6 razy więcej, niż np. w północnej Europie. W Azji wysoki odsetek chorych na raka wątroby jest łączony z zapaleniem wątroby tylu B i C, które są tam powszechne, i których związek z rakiem jest udowodniony. Rak wątroby jest również częsty wśród Amerykanów pochodzących z Azji i wysp Pacyfiku – są oni narażeni bardziej niż jakakolwiek inna grupa etniczna w Ameryce, i tam również zapalenie wątroby krąży w populacji. Pojawiły się ostatnio dowody na to, że substancja obecna w części tradycyjnych chińskich lekarstw również może powodować raka wątroby. Są to kwasy arystolochowe, a ich przykład ilustruje - znaczną liczbą ofiar na koncie - że to, co naturalne jest niekoniecznie zdrowe czy dobre.

 

Czym są kwasy arystolochowe?

 

We wczesnych latach 90-tych zanotowano wśród kobiet w Belgii skupisko ostrej niewydolności nerek ostatniego stadium. Jak ustalono, wszystkie zostały narażone na kontakt z kwasem arystolochowym (AA – aristolochic acid) w klinice zajmującej się odchudzaniem, gdzie spożywano chińskie zioła zawierające naturalny AA. Mniej więcej jedna trzecia z ponad 300 przypadków potrzebowała w wyniku tego przeszczepu nerki; pojawiło się również wiele przypadków raka urotelialnego. Na Bałkanach narażenie na niewielkie ilości AA poprzez konsumpcję mąki zawierającej ziarna Aristolochia clematitis uważane jest za przyczynę tzw. Bałkańskiej Endemicznej Nefropatii. Badanie zainicjowane po wydarzeniach w Belgii dowiodło, że AA jest odpowiedzialny za rozwój guzów i aktywowanie niszczących zmian włóknistych w nerkach. W ciągu ostatniej dekady ustalono z dużą pewnością, ze AA jest nefrotoksyną i silnym czynnikiem rakotwórczym o szybkim działaniu, czyli powodującym w krótkim czasie nieodwracalne zmiany. Jak zauważył Steven Novella w starszym poście o kwasie arystolochowym i raku dróg moczowych:

 

„Na tym przykładzie widać wyraźnie, że szerokie zastosowanie produktu ziołowego czy jakiegokolwiek leczenia, nie gwarantuje jego bezpieczeństwa, czy nawet skuteczności. Powszechne użycie może wystarczyć do zidentyfikowania natychmiastowych i oczywistych efektów, ale nie zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby w długim okresie czasu. To wymaga wnikliwych badań epidemiologicznych lub konkretnych badań klinicznych. Wiemy o ryzyku związanym z używaniem leków na receptę tylko dlatego, że są one badane, a następnie śledzone po wprowadzeniu na rynek. Bez podobnych badań i śledzenia po prostu nie ma sposobu, aby dowiedzieć się o zagrożeniach stwarzanych przez produkty ziołowe. Opieranie się na stwierdzeniu, że są one 'ogólnie uznawane za bezpieczne' jest głupstwem.”

 

Podczas gdy ziołowe preparaty lecznicze zawierające AA są już zakazane w wielu krajach, spowodowane przez nie uszkodzenia nerek i nowotwory złośliwe nadal pojawiają się na całym świecie. Jako że działanie pronowotworowe AA jest w tej chwili szeroko studiowane, zidentyfikowano unikalny sposób, w jaki AA uszkadza komórki, będący jego „sygnaturą” i dający się łatwo zidentyfikować z próbek guzów. To prowadzi nas do nowej analizy raków wątroby przypisywanych AA, które były z nim dotąd tylko luźno związane. Badanie to polegało na szukaniu „sygnatury” AA.

Kwasy arystolochowe i raki wątroby

Są mocne dowody na to, że konsumpcja produktów zawierających AA jest powszechna na Tajwanie poprzez przepisywanie pacjentom środków ziołowych. Badanie jest zatytułowane „Kwasy arystolochowe i ich pochodne prawdopodobną przyczyną raka wątroby na Tajwanie i w całej Azji” i jest autorstwa Alvina Ng i współpracowników, opublikowane w Science Translational Medicine w październiku 2017r. Była to analiza retrospektywna raków wątrobowokomórkowych (HCC, dla laików po prostu rak wątroby), i pacjenci byli włączeni do badania jeśli (1) mieli prawdziwe HCC (2) było wystarczająco dużo dostępnego DNA z próbki guza. Badano 98 przypadków HCC z tajwańskich szpitali w oparciu o sekwencjonowanie całego egzomu i identyfikację mutacji. Patrzono na unikalny sposób, w jaki AA powoduje mutacje. Badacze przeanalizowali później 1400 przypadków HCC z innych regionów świata. Wyniki analizy pokazały, że:

•    Tajwan: 78% guzów nosiło znamiona ekspozycji na AA
•    Chiny: 47% guzów nosiło znamiona ekspozycji na AA
•    Azja południowo-wschodnia: 29% guzów nosiło znamiona ekspozycji na AA
•    Korea: 13% guzów nosiło znamiona ekspozycji na AA
•    Japonia: 2.7% guzów nosiło znamiona ekspozycji na AA
•    Ameryka Północna: 4.8% guzów (w jednym szpitalu 22% z 87 pacjentów, wszyscy pochodzenia azjatyckiego) nosiło znamiona ekspozycji na AA
•    Europa: 1.7% guzów nosiło znamiona ekspozycji na AA

Tu znajduje się globalna dystrybucja, czerwona część ilustruje proporcję guzów powiązanych z ekspozycją na AA:


Globalna dystrybucja mutagenezy powiązanej z kwasami arystolochowymi i ich pochodnymi w raku wątroby.

 

Zmniejszenie Twojego ryzyka raka nerek i wątroby

 

Leki ziołowe są popularne na całym świecie. W Chinach i innych krajach azjatyckich mają bardzo wielu zwolenników, jest również powszechna wiara w „tradycyjną” chińską medycynę pomimo faktu, że ani nie jest prawdziwie tradycyjna (jak jest obecnie promowana), ani szczególnie skuteczna. Ta nowa analiza pokazuje, że używanie (lub ekspozycja na) AA jest powszechne w niektórych częściach świata i wygląda na to, że jest przyczyną znacznej liczby przypadków raka wątroby. Autorzy zauważają, że obecność wywołanych przez AA raków nie wydaje się zmniejszać na Tajwanie pomimo wprowadzenia zakazu sprzedaży ziół zawierających AA w 2003r. Może to być spowodowane efektem opóźnienia (jak w przypadku raka płuc i palenia), ale powodem może być też ciągła ekspozycja lub konsumpcja zawierających AA produktów.

Jeśli korzystasz z tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM), unikanie AA nie jest takie proste, chyba, że masz perfekcyjną wiedzę o ziołach, ich pochodzeniu i łańcuchu dostaw produktów, których używasz. Pisałem już przy okazji postu o TCM, że zanieczyszczenie jest tam bardzo częste. Złe oznaczenia produktów również są na porządku dziennym, sugerując, że tylko rygorystyczne i wiarygodne testowanie produktów końcowych może być jedynym sposobem, dzięki któremu konsumenci mogą się upewnić, że produkty, które kupują, nie zawierają AA. Związek AA z uszkodzeniami nerek i ewoluująca historia jego potencjału rakotwórczego pokazuje, że nawet szerokie stosowanie produktu przez setki (czy tysiące) lat nie daje żadnych automatycznych gwarancji bezpieczeństwa. Gdyby nie przypadki niewydolności nerek w belgijskiej klinice odchudzającej, być może o toksyczności AA nie wiedzielibyśmy do dzisiaj.

oryginalny post: Liver cancer, naturally
blog: Science-Based Medicine
2 listopada 2017

Scott Gavura jest z wykształcenia farmaceutą (licencjat oraz MBA na Uniwersytecie w Toronto), ukończył również Akredytowany Kanadyjski Program Rezydentury Farmacji Szpitalnej. Pracuje w systemie onkologii w Ontario, zarządzając i optymalizując stosowanie bardzo drogich terapii antynowotworowych. Zawodowo interesuje się poprawą opłacalności stosowania leków na poziomie populacji. Zajmował również wysokie stanowiska w instytucjach rządowych i stowarzyszeniach zawodowych, głównie w zakresie oceny nowych leków, co pokrywa się z jego zainteresowaniem krytyczną oceną farmaceutyków i ekonomią farmakologiczną.

Czytaj dalej

O naturze „alternatywnych” świadectw wyleczeń nowotworów złośliwych

David Gorski
Na pewno już na nie kiedyś natrafiliście - czy to w internecie, drukowanych ulotkach, w radiu albo reklamach telewizyjnych: „alternatywne” historie wyleczeń nowotworów złośliwych. Są one głównym narzędziem promocji „alternatywnych” terapii na choroby nowotworowe (albo jakąkolwiek inną chorobę) i są przedstawiane jako „dowody” na „skuteczność” terapii nie opartych na dowodach. Z pewnością mogą one brzmieć przekonująco. Zwykle zobaczymy lub usłyszymy w nich radośnie wyglądającą i brzmiącą osobę, która twierdzi, że dzięki właśnie takiemu leczeniu wyzdrowiała. Świadectwa te prawie zawsze zawierają kilka albo wszystkie z następujących elementów: najpierw pacjent otrzymuje diagnozę, po której czuje się zagubiony i cierpi z rąk „konwencjonalnych” lekarzy, którzy albo nie są w stanie, albo nie chcą go zrozumieć i którzy nie mogą nic dla niego zrobić. Często przybiera to formę klasycznego altmedowego „odesłali mnie do domu na śmierć”. Potem, kiedy wydaje się, że nie ma już żadnej nadziei, pacjent odkrywa uzdrowiciela, „lekarza” medycyny alternatywnej lub jakieś alternatywne leczenie. Nierzadko jest to opisywane w quasi-religijnych terminach, jak objawienie lub coś, co wydobywa chorego z ciemności w kierunku światła. Naturalnie, chory spotyka się z oporem ze strony swoich lekarzy, rodziny i/lub przyjaciół, którzy przestrzegają przed tragicznymi konsekwencjami porzucenia konwencjonalnego leczenia. Jednak pacjent, przekonany przez podejrzanych medyków, przyjaciół i, rzecz jasna, poprzednie świadectwa, „widzi”, że leczenie „działa” lepiej niż zwykła medycyna i wyrywa się śmierci. Ogarnięty entuzjazmem, pragnie teraz nieść dobrą nowinę o cudownej terapii, często również sam ją sprzedaje. Być może widzieliście lub słyszeliście takie historie w radiu i pomyśleliście sobie „Hmmm, brzmi świetnie. Ciekawe, czy to faktycznie działa”.

Odpowiedź brzmi: najprawdopodobniej nie.

Spójrzmy prawdzie w oczy. Nowotwory złośliwe są z pewnością przerażające. Tak naprawdę, taka diagnoza jest bardzo, ale to bardzo przerażająca dla każdego, nawet jeśli jest to nowotwór dający się leczyć i potencjalnie wyleczyć. Jednym z powodów jest fakt, że jest to tak powszechny typ choroby, że w pewnym wieku prawie wszyscy z nas widzieli przynajmniej jednego członka rodziny lub przyjaciela, którzy na nią umarli. Zbyt często jest to okropna śmierć, a nawet jeśli nie, chudnięcie i osłabienie obserwowane przed końcem powodują jedyne w swoim rodzaju odczucia, które niewiele chorób potrafi wywołać. Gorzej, leczenie raka może być toksyczne. W leczeniu jednolitych guzów niejednokrotnie wymagana jest oszpecająca operacja. Może być potrzebna radioterapia lub to, czego wszyscy się obawiają – chemioterapia. W przeciwieństwie do tego, co widnieje na wielu stronach poświęconych „alternatywnej” medycynie, my, lekarze, nie „tniemy”, „wypalamy” i „trujemy” pacjentów z nowotworami (bo tak określają leczenie zwolennicy nienaukowych terapii) dlatego, że to lubimy albo nie mamy wyobraźni. Używamy tych sposobów bo to najlepsze, co obecnie mamy, i w przypadku wielu częstych nowotworów złośliwych, są one całkiem skuteczne. Ale i tak w społeczeństwie funkcjonuje powszechne błędne przekonanie, czym są terapie przeciwnowotworowe, podsumowane w tym komiksie.

Biorąc pod uwagę strach przed chorobą nowotworową i jej leczeniem, nie dziwi, że nienaukowe „metody leczenia” są w rozkwicie i, niestety, wielu ludzi daje się im zwieść. Oczywiście podstawą takich terapii nie jest nauka, choć wiele z nich jest ubranych w „naukowo” brzmiącą terminologię w celu ukrycia tego, co dla onkologa czy naukowca zajmującego się tym tematem jest oczywistą biologiczną czy nawet fizyczną niemożliwością. Efektywność tych metod nie jest również poparta randomizowanymi badaniami klinicznymi ani nawet podstawową nauką. Polegają natomiast na świadectwach ludzi, czyli najbardziej widocznym i nadużywanym sposobem promocji wątpliwej skuteczności terapii. Ponieważ jest to moja specjalność, skoncentruję się na złośliwych nowotworach piersi jako prototypowych przykładach, chociaż wiele tych samych elementów można zastosować do wszelkich innych świadectw „alternatywnej medycyny”.

Zanim wyjaśnię, dlaczego tego typu świadectwa są generalnie nieprzekonujące dla każdego, kto wie cokolwiek o nowotworach, wprowadzę trochę terminologii. Leczenie raka piersi jest podzielone na dwie fazy, kontrolę lokoregionalną (leczenie choroby w piersi i przylegających węzłach chłonnych) i kontrolę systemową (prewencja odległych przerzutów). Operacja chirurgiczna i radioterapia są stosowane do lokalnej kontroli; chemioterapia i terapia hormonalna - do kontroli systemowej. Terapia uzupełniająca jest sposobem leczenia stosowanym po zabiegu operacyjnym. Uzupełniająca radioterapia poprawia kontrolę lokalną i zmniejsza odsetek nawrotów w piersi. Uzupełniająca chemioterapia i terapia hormonalna poprawiają kontrolę systemową i zmniejszają prawdopodobieństwo rozwoju przerzutów, które są tym, co zwykle zabija pacjentów. Takie uzupełniające terapie nazywam „wisienką na torcie” chirurgii.

Powodem, dla którego świadectwa wyleczenia z raka są tak przekonujące jest to, że większość laików nie wie zbyt wiele na temat tej choroby, a w szczególności, że sama operacja „leczy” wiele raków piersi. Tym sposobem da się wyleczyć większość wczesnych stadiów choroby, a także niemałą liczbę pacjentów z dużymi guzami i licznymi zajętymi węzłami chłonnymi – oni również mają całkiem niezłą szansę na przeżycie poddawszy się tylko samej operacji. Zacznę od czegoś bardzo częstego. W przypadku operacji wycięcia guzka piersi, lokalny nawrót choroby występuje w 30-40% przypadków. Radioterapia redukuje tę liczbę do mniej niż 10%. To oznacza, że kobiety, które zrezygnują z radioterapii, nadal mają dużą szansę uniknąć nawrotu w piersi, zwłaszcza jeśli ich guz jest mały. Jeśli chodzi o odległe przerzuty, które zwykle są tym, co zabija pacjentki z rakiem piersi i praktycznie wszystkich chorych z litymi guzami, chemioterapia i terapia hormonalna zwiększają odsetek osób wyleczonych. Poprawa w liczbach bezwzględnych jest niewielka u pacjentów we wczesnych stadiach, ale znacznie większa w przypadku dużych, operacyjnych guzów. Ponieważ wiele pacjentek z rakiem piersi zostanie wyleczonych samą operacją, potrzebne są badania kliniczne na dużych grupach pacjentek, aby dostrzec prawdziwe efekty terapii uzupełniających. Tak naprawdę, jednym z „najgorętszych” obszarów badań nad rakiem jest ocena charakterystyki molekularnej guzów, która pozwoli onkologom odróżnić kobiety z chorobą o niewielkim ryzyku, które mogłyby bezpiecznie zrezygnować z chemioterapii, od tych z wysokim ryzykiem, które na takiej terapii najprawdopodobniej skorzystają. Póki co jednak, podajemy chemię wielu pacjentkom, aby skorzystały nieliczne, zwyczajnie dlatego, że nie wiemy konkretnie, które kobiety odniosą z niej korzyść.

Te fakty pozwalają lepiej zrozumieć istnienie wyleczonych osób, które miały operację, ale nie poddały się chemioterapii i/lub radioterapii na rzecz medycyny „alternatywnej” (Suzanne Somers na przykład). Kiedy takie pacjentki mają guza dobrze rokującego, w którym nawroty są rzadkie lub mają bardziej zaawansowaną chorobę, ale mają na tyle szczęścia, że ona nie nawraca, przypisują swoje wyleczenie nie operacji, której się na początku poddały, ale jakiejkolwiek alternatywnej terapii, którą zastosowały, mimo, że prawie na pewno nie miała ona nic wspólnego z ich wyleczeniem. W ich mniemaniu to alternatywna medycyna uratowała im życie, nie stara dobra operacja chirurgiczna. Natomiast kobiety, które wybrały alternatywną terapię i doświadczyły nawrotu choroby nie są, rzecz jasna, dobrym materiałem na świadectwo wyleczenia mające sprzedać alternatywną medycynę, dlatego prawie nigdy o nich nie słyszymy. Nie służą dobrze biznesowi.

Ktoś mógłby zapytać: dlaczego pacjentki w to wierzą? To nie jest kwestia inteligencji. Z mojego doświadczenia wynika, że kobiety korzystające z terapii alternatywnych najczęściej są inteligentne i/lub dobrze wykształcone. Nie mają jednak wystarczającej wiedzy  naukowej i/lub umiejętności krytycznego myślenia aby odseparować prawdę od nonsensu w medycynie. Nowotwory złośliwe i większość innych chorób to nie jest coś, czego można się samemu z powodzeniem nauczyć. Ale ponieważ wszyscy musimy radzić sobie z problemami zdrowotnymi od czasu do czasu, wszyscy mamy na ich temat opinię i, w demokratycznej ułudzie, myślimy, że możemy sami siebie nauczyć o chorobie na tyle dobrze, aby być „ekspertami”. Czego nie robimy na przykład w przypadku fizyki kwantowej. Niewielu z nas byłoby przekonanych, że można się samemu nauczyć o fizyce cząstek elementarnych na tyle, żeby kwestionować dobrze ugruntowaną naukę w tym temacie, natomiast wielu robi tak w stosunku do medycyny. Niestety, my, jako lekarze, zbyt często prowokujemy do tego typu myślenia swoim lekceważącym zachowaniem czy niesłuchaniem wystarczająco uważnie narzekań naszych pacjentów.

Może to być też kwestia ludzkiej natury. Diagnoza raka piersi może być emocjonalnie druzgocąca. Wcześniej pewne siebie kobiety czują, że tracą kontrolę nad swoim życiem. Niestety, nasz system medycyny wzmacnia to uczucie, ponieważ bywa bezduszny, a nawet brakuje w nim szacunku dla pacjenta. Pacjentki chodzą od lekarza do lekarza, muszą czekać w kolejkach w zatłoczonych poczekalniach, aby zobaczyć się ze swoim lekarzem, który dzięki centralnie zarządzanej służbie zdrowia jest w stanie poświęcić tej pacjentce zaledwie 5-10 minut na rozmowę o zagrażającej życiu chorobie. Pacjentka zderza się z pocztą głosową, kiedy chce skontaktować się ze swoim lekarzem, ponieważ ma jakiś problem i musi wytrzymać wiele innych upokorzeń. Wysnuwa z tego wniosek, że system nie szanuje ich czasu i ich samych (i to często prawda) i że są uważane jedynie za numerek, przypadek chorobowy, numer ubezpieczenia albo pieniądze. Natomiast „alternatywni” lekarze zapewniają tak bardzo nieobecne w nowoczesnej medycynie ludzkie ciepło. Poświęcają pacjentce czas i sprawiają, że czuje się ona dobrze ze sobą i swoją decyzją, nazbyt często podając niezgodne z prawdą, błędne informacje o chemio- i radioterapii. Kiedy kobieta decyduje się na terapię alternatywną, często widzi siebie jako „przejmującą kontrolę” nad swoim leczeniem od obojętnego lekarza, którego leczenie – mówi się jej – nie leczy przyczyny jej choroby. Co zrozumiałe, może ona czuć się „uwolniona” od tyranii HMO (Health Maintenance Organization – coś jak kasa chorych, przyp. tłum.), centrów onkologii, klinik i szpitali i z powrotem kierująca swoim własnym losem. Wiele historii ma też wydźwięk religijny - zagubiona, cierpiąca kobieta, źle prowadzona przez konwencjonalnych lekarzy i nie mająca już nadziei znajduje wybawcę (swojego „uzdrowiciela”) i/lub oświecenie („alternatywną” terapię), które wyprowadzają ją z ciemności z powrotem w kierunku światła i dobrego zdrowia. Zignorowanie złowieszczych ostrzeżeń lekarzy (niewierzących, apostatów, niewiernych) wydaje się słuszne, ponieważ rezultat leczenia okazuje się świetny.

To, że religia i duchowość odgrywają tak dużą rolę w alternatywnej medycynie nie powinno dziwić, biorąc pod uwagę, jak bardzo „altmed” jest przesiąknięty New Age’ową „duchowością” o żywych „przepływach energii” i połączeniach z ziemią. Spójrzmy na przykład na pojęcia stojące za Tradycyjną Medycyną Chińską (TCM-Traditional Chinese Medicine). Te pojęcia opierają się głównie na religii niechrześcijańskiej (Taoizmie), w szczególności na podkreśleniu przez TCM potrzeby skorygowania „nierównowagi” pomiędzy różnymi rodzajami duchowych „energii” w celu przywrócenia zdrowia. Te koncepcje mają silny wpływ nie tylko na TCM, ale i na inne alternatywne metody. Czasem fundamentaliści chrześcijańscy, którzy normalnie byliby bardzo podejrzliwi wobec tak niechrześcijańskich koncepcji, potrafią znaleźć sposób na wpasowanie swojej marki alt-medu w religię chrześcijańską (chodzi tu zwłaszcza leczenie wiarą, które współgra z altmedową duchowością), lub umniejszają niewygodną wschodnią lub pogańską duchowość, która leży u podstaw znacznej części altmedu (przykład tego, o czym mówię, znajduje się tu).

Nawet lekarze, których wykształcenie i umiejętności krytycznego myślenia powinny temu zapobiec, nie są odporni na uleganie takim wpływom. Przykładem może być Dr Lorraine Day, która pełniła funkcję profesora nadzwyczajnego chirurgii ortopedycznej na UCSF i dyrektorem chirurgii ortopedycznej w San Francisco General Hospital w latach 80-tych. Stała się znana, kiedy ostrzegała przed AIDS mogącym się rozprzestrzeniać przez drobinki krwi unoszące się w powietrzu podczas operacji nagłych przypadków (chociaż, patrząc na PubMed, nigdy nie opublikowała żadnych badań w recenzowanym czasopiśmie na potwierdzenie swojej tezy poza tym wywiadem). We wczesnych latach 90-tych dr Day zapadła na raka piersi. Jej strona internetowa i ta transkrypcja jednego z jej filmów informacyjno-reklamowych opowiadają jej historię. W skrócie, w 1993 roku Dr Day poddała się biopsji wycinającej, która wykazała istnienie ok. dwucentymetrowego nowotworu złośliwego obecnego na marginesie wyciętej tkanki. Następnie miała, wydaje się, ponowną operację wycięcia resztek guza, odmówiła jednak dodatkowego wycięcia podpachowego węzła chłonnego, co było wtedy standardowym postępowaniem (wycięcie węzłów chłonnych zostało od tamtego czasu w większości przypadków zastąpione biopsją węzła wartowniczego). Dr Day rozpoczęła potem leczenie alternatywne polegające na modyfikacjach dietetycznych i modlitwie. Dziewięć miesięcy później rozwineła jej się „gulka” w pobliżu poprzedniej zmiany, która (wg Day) urosła do rozmiarów grejpfruta w przeciągu zaledwie trzech tygodni. Zamieściła nawet zdjęcie (muszę przyznać, że nigdy nie widziałem raka piersi – wznowy czy pierwotnej zmiany – nawet bardzo złośliwego, który by tak wyglądał lub rósł tak szybko. Inwazyjne nowotwory piersi zwykle zaczynają wrzodzieć na zewnątrz skóry długo zanim zaczynają wystawać i rozciągać skórę tak, jak u Dr Day). Masa guzowa, mówi Day, została częściowo usunięta chirurgicznie, po czym pacjentkę „odesłano do domu na śmierć”.

Oczywiście, historia się tutaj nie kończy. Według jej świadectwa, „uleczyła się” tymi samymi sposobami – dietą i modlitwą – co poprzednio. Dr Barrett opublikował bardzo dobrą analizę historii Dr Day i dekonstrukcję jej filmiku informacyjno-reklamowego, konkludując, że prawdopodobnie wyleczyła ją druga operacja, a guz wielkości grejpfruta najpewniej nie był nawrotem choroby. Biorąc pod uwagę, że Dr Day odmówiła opublikowania wyniku badania histopatologicznego ze swojej ostatniej operacji po udostępnieniu wyniku pierwszego badania i tylko części drugiego (tylko tę opisującą stan zaawansowania choroby bez właściwego wyniku badania histopatologicznego, z pominięciem części mówiącej o tym, czy pozostałości nowotworu zostały całkowicie wycięte z czystymi marginesami przy drugiej operacji), skłaniam się do tego, aby zgodzić się z oceną Dra Barretta. Bardzo prawdopodobne, że ostatnie badanie histopatologiczne pokazało brak raka (w tym przypadku wyleczyła ją druga operacja) lub nawrót, który został całkowicie wycięty (i w tym przypadku wyleczyła ją trzecia operacja). Oczywiście Dr Day mogłaby z łatwością udowodnić wątpiącym, że tak nie było, publikując cały wynik drugiego badania histopatologicznego lub ostatni wynik, ale nie zrobiła tego.

Napisałem o tym przypadku żeby pokazać, że nawet świetnie wyszkoleni i wykształceni lekarze, którzy powinni być w stanie trzeźwo ocenić alterantywne terapie, mogą stać się ich najskuteczniejszymi propagatorami. Nawet gdyby Dr Day była w stanie udowodnić, że uleczyła się dokładnie tak, jak to opisuje, nadal zapytałbym ją, dlaczego nigdy nie przeprowadziła badań klinicznych, żeby zobaczyć, czy jej wynik dałoby się powtórzyć z innymi pacjentami, zamiast używać swojej historii aby sprzedawać produkt nazywany Zielonym Jęczmieniem oraz swoje książki i filmy. Zapytałbym, dlaczego nie zaangażowała naukowców nauk podstawowych aby zbadać skład Zielonego Jęczmienia. To właśnie zrobiłby prawdziwy chirurg akademicki. Skoro jej wyzdrowienie rzeczywiście było tak cudowne, jak opowiada, udowodnienie skuteczności jej sposobu nie wymagałoby ani wielu pacjentów, ani zbyt wiele czasu. Niestety, Dr Day nie jest przyjaźnie nastawiona nawet do zupełnie szczerej krytyki i posuwa się nawet do pogróżek w kierunku krytyków – łącznie z gniewem bożym. Ironią jest, że ostatnio Dr Day ogłosiła, że nie będzie dłużej sprzedawać Zielonego Jęczmienia, ponieważ firma, która go do tej pory produkowała, została przejęta przez japońską firmę, która zamierza zastąpić jęczmień produktem jęczmiennym wykorzystującym „naenergizowaną wodę”. Co dziwne, Dr Day jest w stanie uwierzyć, że Zielony Jęczmień i modlitwa uratowały jej życie, lecz jest bardzo sceptyczna jeśli chodzi o cokolwiek New Age’owego.

Kolejnym aspektem takich świadectw jest zaprzeczenie. Istnieje potrzeba wiary w to, że wybrana „alternatywna” terapia działa, nawet jeśli dowody pokazują, że tak nie jest. Przykładem jest historia Kim Tinkham. Jeśli o niej czytaliście, to wiecie, że zawiera wiele tych samych elementów, co historia Dr Day. Jest diagnoza, szok, następnie z pozoru odważna decyzja niepodążenia za rekomendacją trzech różnych lekarzy odnośnie leczenia raka piersi trzeciego stopnia zaawansowania – wycięcia guza i usunięcia węzłów chłonnych oraz chemio- i radioterapii, co było bardzo rozsądną rekomendacją z całkiem przyzwoitą szansą uratowania jej życia. Brakuje tylko dwóch rzeczy – Tinkham nie poddała się operacji usunięcia guza. Uległa za to wpływowi Roberta O. Younga, który uważa, że w zasadzie wszystkie choroby, łącznie z nowotworami, wynikają z nadmiernej kwasowości i leczy wszystko próbując „uzasadowić krew”. Druga sprawa – oszczędziła nam banalnego stwierdzenia o „wysłaniu jej do domu na śmierć”. Oto pewna szczególna część jej świadectwa:

„Nadal czuje guza tuż pod skórą, gdzie jeszcze przez chwilę będzie się znajdował. Ale wie już, że jest nieszkodliwy. W tej chwili jest jej odznaką honoru – przypomnieniem, że ona, Kim Tinkham, pokonała raka bez operacji, inwazyjnych procedur, radioterapii lub chemioterapii.”

Zauważcie, że Tinkham mówi nam, że jej guz nadal jest obecny! Zauważcie również, że nie wspomina o tym, czy guz powiększył się, czy zmniejszył. Najprawdopodobniej Tinkham ma na tyle szczęścia, że jej guz jest wolno rosnący i nieagresywny, więc po 10 miesiącach od diagnozy może nie być wcale oczywiste, że urósł bez regularnych badań USG, mammografii czy skanów MRI, które obiektywnie mierzyłyby jego wielkość. A więc jeśli guz nadal tam jest i nie zmniejsza się wyraźnie, jak Young może mówić Tinkham, że jej guz zniknął? Ano tak:

„Ostatnio wykonane badanie krwi wykazało, że rak piersi trzeciego stopnia, zdiagnozowany w lutym, nie jest już obecny. Ale nie potrzebowała nawet tego badania, żeby to wiedzieć. Już kilka godzin po pobraniu krwi do testu, zanim poznała jego wynik, wiedziała, że jej nowy styl życia pozwolił jej ciału zwalczyć chorobę.”

Chciałbym podkreślić, że nie istnieje żadne badanie krwi, które może udowodnić kobiecie, że pozbyła się raka piersi. Żadne. W odróżnieniu od testu PSA na raka prostaty i testu CEA na raka jelita grubego, markery nowotworowe raka piersi są notorycznie niewiarygodne. W dodatku, gdyby nawet istniał taki test, który powiedziałby jej, że raka nie ma, skoro guz nadal jest, powinna skoncentrować się właśnie na nim, a nie na podejrzanym badaniu krwi podsuniętym przez jakiegoś szarlatana, który twierdzi, że test może w jakikolwiek sposób określić status jej guza. Nienaukowe badania krwi czy inne badania „monitorujące” guzy nowotworowe to stały element praktyki szarlatanów. Mówią potem oni swoim pacjentkom, że ich guzy się zmniejszają tylko na podstawie takich testów, nawet jeśli istnieją dowody, że tak nie jest. Mówią im, że ich stan się polepsza (a nawet że są już „wolne od raka”) aż do momentu, kiedy pacjentki zaczynają konać.

To świadectwo pokazuje również, że za medycyną „alternatywną” często stoją elementy religijne czy też duchowe. Wpisałem nazwisko tej pani w wyszukiwarkę i stało się jasne z jej występu u Oprah Winfrey na temat decyzji leczenia raka piersi „naturalnymi” metodami, że wierzy w Sekret. To samo myślenie życzeniowe, które doprowadziło ją do wiary w „Prawo Przyciągania” doprowadziło ją również do wiary w wolny od nauki nonsens Younga o jej nowotworze. Najważniejsze jest to, że dla tych, którzy mają niewielką wiedzę z zakresu medycyny, świadectwa mogą brzmieć przekonująco. Za nimi stoi jednak zwykle, podobne do Sekretu przeświadczenie, że wystarczy bardzo mocno wierzyć. Ponadto, nawet ktoś nieposiadający medycznej wiedzy, ale mający przyzwoitą umiejętność krytycznego myślenia i sceptycyzmu powinien umieć zadać właściwe pytanie – jak u licha Tinkham może twierdzić, że nie ma raka na podstawie samego badania krwi, podczas gdy guz nadal jest obecny? Taka osoba pozna się na takim świadectwie i żeby móc to zrobić, nie musi być wcale bardzo dobrze wykształcona.

Nigdy nie zapominajcie o tym, że świadectwa medycyny alternatywnej istnieją w głównej mierze po to, żeby sprzedać produkt. Większość z nich to reklama, nic więcej. Nie są wcale bardziej bezstronne niż reklamy firm farmaceutycznych, zachwalające najnowszy, wspaniały lek. Tak naprawdę, są jeszcze gorsze, bo firmy farmaceutyczne są przynajmniej zobowiązane dostarczyć dowodów naukowych na to, co twierdzą i podać działania niepożądane w swoich reklamach. Dla większości specyfików medycyny alternatywnej nie istnieją żadne tego typu wymogi, ponieważ większość z nich nosi miano suplementów, a nie leków. Inny problem z takimi świadectwami polega na tym, że nie spełniają warunków nawet dla najniższego w hierarchii dowodów medycznych - raportu anegdotycznego. Raporty anegdotyczne w medycynie wymagają dokładnej dokumentacji objawów, wyników badań laboratoryjnych, diagnoz, dokładnego przebiegu leczenia i reakcji pacjenta na to leczenie. Świadectwa prawie nigdy nie zawierają tych elementów w wystarczającym stopniu szczegółowości, aby ocenić, czy leczenie faktycznie zadziałało. Nie ma żadnego sposobu, aby odróżnić prawdę od wyolbrzymienia czy fikcji. W zasadzie mogą one wydawać się przekonujące z jednego z trzech powodów:

1.    Pacjent nigdy nie miał nowotworu złośliwego. Była to albo błędna diagnoza prawdziwego lekarza lub diagnoza oparta na nienaukowych testach, dokonana przez altmedowego szarlatana. To częstsze niż mogłoby się wydawać (jednym z przykładów jest rak trzustki), i być może napiszę o tym kiedyś oddzielny post.

2.    Pacjent poddał się częściowemu leczeniu konwencjonalnemu zanim „przerzucił się” na altmed (na przykład poddał się operacji wycięcia guza, ale już nie radio- lub chemioterapii, jak Suzanne Somers czy Lorraine Day).

3.    Pacjent nadal jest chory, ale, jak w przypadku Kim Tinkham, powiedziano mu, że choroba zniknęła. Jeśli guz jest wolno rosnący, może to być przekonujące przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Podsumowując, należy być sceptycznym wobec altmedowych świadectw wyleczeń. Jeśli spojrzy się na nie bliżej, często okazuje się, że pacjent poddał się znacznemu leczeniu konwencjonalnemu; historia jest nieprecyzyjna (częste ominięcia, np. nie znamy stopnia zaawansowania nowotworu czy histologii ani nawet, czy choroba była potwierdzona biopsją); nie ma obiektywnych danych, tylko odniesienia do innych świadectw; przytoczone dane pochodzą ze stron o medycynie alternatywnej, gdzie sprzedaje się produkty, a nie z recenzowanych pism naukowych albo przedstawia się błędne wnioski z badań w recenzowanych źródłach. Mają również swoje życie po życiu i nie jest wcale rzadkością, że świadectwa wyleczeń pacjentów, którzy zmarli krążą po Internecie długo po ich śmierci. W końcu, należy też pamiętać, że medycyna konwencjonalna również nie jest wolna od nadużywania świadectw w swoich reklamach. Traktujcie je z taką samą dozą sceptycyzmu. Szukajcie naukowych i klinicznych dowodów, niezależnie od typu świadectwa. Jeśli jest coś, co chciałbym żebyście zapamiętali to to, żeby twierdzenia zarówno medycyny konwencjonalnej, jak i alternatywnej traktować tak samo i powinny one spełniać te same standardy dowodu naukowego i klinicznego. Nie robię rozróżnienia między jednym a drugim, kiedy analizuję dowody, i Wy też nie powinniście.

oryginalny post: On the nature of "alternative" medicine cancer cure testimonials 
blog: Science-Based Medicine
14 stycznia 2008

David H. Gorski, MD, PhD, członek Amerykańskiego Kolegium Chirurgów, jest chirurgiem onkologicznym specjalizującym się w chirurgii raka piersi. Pracuje w Karmanos Cancer Institute, jest również profesorem nadzwyczajnym chirurgii na Uniwersytecie Wayne State.

Czytaj dalej